Bột hít phân liều Seretide Accuhaler 50/250mcg trị hen suyễn hộp 60 liều hít

Thành phần

SERETIDE ACCUHALER 50/250mcg: Dụng cụ bằng nhựa dẻo (plastic) dạng khuôn chứa một vỉ nhôm với 60 túi phồng (blister) được phân bố đều đặn trên vỉ, mỗi túi phồng chứa 72,5 microgram salmeterol xinafoate (tương đương 50 microgram salmeterol) và 250 microgram fluticasone propionate.

Tá dược: Lactose monohydrate (chứa protein sữa)

Công dụng (Chỉ định)

Hen (Bệnh tắc nghẽn đường dẫn khí có hồi phục)

SERETIDE được chỉ định trong điều trị thường xuyên bệnh hen (tắc nghẽn đường dẫn khí có hồi phục- ROAD

Bao gồm:

- Bệnh nhân không được kiểm soát đầy đủ bằng corticosteroid xịt và thuốc chủ vận beta₂ tác dụng ngắn “khi cần”.

- Bệnh nhân vẫn có triệu chứng khi đang điều trị bằng corticosteroid dạng hít.

- Bệnh nhân đang được kiểm soát hiệu quả với liều duy trì corticosteroid xịt và thuốc chủ vận beta₂ tác dụng kéo dài.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease - COPD)

SERETIDE được chỉ định trong điều trị duy trì tắc nghẽn đường dẫn khí và giảm cơn kịch phát ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.

Cách dùng - Liều dùng

SERETIDE Accuhaler chỉ dùng để hít qua miệng.

Cần cho bệnh nhân biết rằng phải dùng SERETIDEA ccuhaler thường xuyên để đạt được lợi ích tối ưu, thậm chí ngay cả khi không có triệu chứng.

Bệnh nhân cần được bác sĩ tái khám đều đặn để hàm lượng SERETIDE mà bệnh nhân đang dùng luôn là tối ưu và chỉ thay đổi theo lời khuyên của bác sỹ.

Hen (Bệnh tắc nghẽn đường dẫn khí có hồi phục)

Nên điều chỉnh đến liều thấp nhất mà vẫn duy trì được việc kiểm soát triệu chứng một cách hiệu quả. Khi việc kiểm soát triệu chứng được duy trì bằng SERETIDE 2 lần/ngày thì nên chỉnh đến liều SERETIDE thấp nhất có hiệu quả là 1 lần/ngày.

Nên cho bệnh nhân dùng dạng SERETIDE có hàm lượng fluticasone propionate phù hợp với mức độ nặng của bệnh.

Nếu bệnh nhân không được kiểm soát đầy đủ với trị liệu corticosteroid dạng hít đơn thuần, thì việc điều trị thay thế bằng SERETIDE với liều corticosteroid tương đương về mặt điều trị có thể mang lại cải thiện trong việc kiểm soát hen. Đối với bệnh nhân có thể kiểm soát hen bằng corticosteroid dạng hít đơn thuần, điều trị thay thế bằng SERETIDE có thể cho phép giảm liều corticosteroid mà vẫn duy trì kiểm soát hen. Để biết thêm thông tin, xin hãy xem phần “Dược lực học\".

Liều đề nghị:

Người lớn và thanh thiếu niên từ 12 tuổi trở lên:

Một liều hít (50 microgram salmeterol và 250 microgram fluticasone propionate) 2 lần/ngày hoặc
Một liều hít (50 microgram salmeterol và 250 microgram fluticasone propionate), 2 lần/ngày.

Liều tối đa khuyễn cáo cho người lớn và trẻ em trên 12 tuổi là 500/50, 2 lần/ngày.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Liều đề nghị cho người lớn là một hít 50/250microgram tới 50/500 microgram salmeterol/fluticasone propionate x2 lần/ngày. Ở liều điều trị 50/500 microgram x2 lần/ngày, SERETIDE đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (xem Các nghiên cứu lâm sàng).

Nhóm bệnh nhân đặc biệt:

Không cần điều chỉnh liều cho bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân suy thận hoặc suy gan.

Không sử dụng trong trường hợp sau (Chống chỉ định)

Chống chỉ định SERETIDE cho bệnh nhân có tiền sử quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc (xem phần Tá dược).

Lưu ý khi sử dụng (Cảnh báo và thận trọng)

SERETIDE Accuhaler không phải là thuốc dùng để giảm triệu chứng cấp tính, mà trong trường hợp này cần dùng một thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh và ngắn (thí dụ salbutamol). Nên khuyên bệnh nhân luôn có sẳn thuốc giảm triệu chứng bên mình.

Tăng sử dụng thuốc giản phế quản tác dụng ngắn để giảm triệu chứng cho thấy việc kiểm soát bệnh đang xấu đi và bệnh nhân nên đến bác sỹ để kiểm tra.

Kiểm soát hen xấu đi đột ngột và tăng dần là nguy cơ đe dọa mạng sống và bệnh nhân cần được bác sỹ khám lại. Nên cân nhắc tăng liều corticosteroid. Bệnh nhân cũng nên được khám lại khi liều SERETIDE đang dùng không đủ kiểm soát hen.

Không nên ngừng sử dụng SERETIDE một cách đột ngột ở bệnh nhân hen do nguy cơ bị cơn kịch phát nên giảm liều từ từ dưới sự giám sát của bác sỹ. Đối với bệnh nhân COPD, ngừng điều trị có thể gây mất bù có triệu chứng và nên được bác sỹ theo dõi.

Đã có sự gia tăng số lượng báo cáo về viêm phổi trong những nghiên cứu trên bệnh nhân COPD dùng SERETIDE (xem Tác dụng không mong muốn). Bác sỹ nên luôn cảnh giác theo dõi khả năng xảy ra viêm phổi trên những bệnh nhân COPD vì các đặc điểm lâm sàng của viêm phổi và đợt kịch phát thường trùng lắp nhau.

Cũng như mọi thuốc hít chứa corticosteroid, nên thận trọng khi dùng SERETIDE ở bệnh nhân bị lao phổi thể hoạt động hoặc thể yên lặng.

Nên dùng SERETIDE thận trọng ở bệnh nhân bị nhiễm độc giáp.

Các tác động trên tim mạch như tăng huyết áp tâm thu và nhịp tim thỉnh thoảng có thể gặp ở tất cả các thuốc giống giao cảm, đặc biệt khi dùng liều cao hơn liều điều trị. Chính vì lý do này, nên sử dụng SERETIDE thận trọng ở bệnh nhân đang có sẵn bệnh tim mạch.

Giảm kali huyết thanh thoáng qua có thể xảy ra với tất cả các thuốc giống giao cảm tại liều cao hơn liều điều trị. Vì vậy, nên sử dụng thận trọng SERETIDE trên những bệnh nhân dễ có khả năng hạ nồng độ kali huyết thanh.

Tác động toàn thân có thể xảy ra với bất kỳ corticosteroid hít nào, nhất là khi dùng liều cao trong thời gian dài; những tác động này thường ít xảy ra hơn nhiều so với khi dùng corticosteroid dạng uống (xem phần Quá liều). Tác động toàn thân có thể bao gồm hội chứng Cushing, các dấu hiệu Cushing, ức chế thượng thận, chậm tăng trưởng ở trẻ em và thanh thiếu niên, giảm mật độ khoáng xương, đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp (glaucoma). Do đó điều quan trọng đối với bệnh nhân hen là nên điều chỉnh liều corticosteroid đến liều thấp nhất mà vẫn duy trì kiểm soát bệnh hiệu quả.

Cần luôn nghĩ đến khả năng suy giảm đáp ứng thượng thận trong trường hợp cấp cứu và một số tình huống nhất định có thể gây stress và cân nhắc điều trị bằng corticosteroid thích hợp (xem phần Quá liều). Nên kiểm tra thường xuyên chiều cao của trẻ khi điều trị bằng corticosteroid hít kéo dài.

Vì có khả năng đáp ứng thượng thận suy giảm, nên cần đặc biệt thận trọng khi chuyển bệnh nhân từ điều trị steroid uống sang điều trị fluticasone propionate hít và cần kiểm tra chức nâng vỏ tuyến thượng thận thường xuyên.

Theo những chỉ dẫn về fluticasone propionate hít ngừng điều trị toàn thân cần thực hiện từ từ và bệnh nhân nên mang theo tấm thẻ cảnh báo về steroid chỉ rõ có thể cần điều trị bổ sung trong thời gian bị stress.

Có rất ít báo cáo về hiện tượng tăng mức đường huyết (xem phần Tác dụng không mong muốn) và cần thận trọng khi kê đơn cho những bệnh nhân có tiền sử bị đái tháo đường.

Trong thời gian sử dụng thuốc sau khi thuốc được lưu hành, đã có báo cáo về tương tác thuốc đáng kể trên lâm sàng ở những bệnh nhân dùng fluticasone propionate và ritonavir dẫn đến tác dụng toàn thân của corticosteroid bao gồm hội chứng Cushing và ức chế thượng thận. Do đó nên tránh dùng đồng thời fluticasone propionate và ritonavir trừ khi lợi ích điều trị vượt trội nguy cơ tác dụng phụ toàn thân của corticosteroid (xem mục Tương tác thuốc).

Dữ liệu từ một nghiên cứu lớn ở Mỹ (SMART) so sánh tính an toàn của SEREVENT (salmeterol - một thành phần của SERETIDE)hoặc giả dược được thêm vào liệu pháp thông thường cho thấy có sự tăng đáng kể số ca tử vong liên quan đến hen ở bệnh nhân dùng SEREVENT (salmeterol). Dữ liệu từ nghiên cứu này đã gợi ý cho thấy nhóm bệnh nhân người Mỹ gốc Phi có nguy cơ cao hơn bị các biến cố liên quan đến đường hô hấp nghiêm trọng hoặc tử vong khi sử dụng SEREVENT (salmeterol) so với nhóm gỉả dược, vẫn chưa biết liệu điều này là do các yếu tố dược di truyền hay các yếu tố khác. Nghiên cứu SMART không phải được thiết kế để xác định liệu việc sử dụng đồng thời corticosteroid hít có làm thay đổi nguy cơ tử vong liên quan đến hen hay không. (Xem mục Các nghiên cứu lâm sàng).

Trong một nghiên cứu về tương tác thuốc đã quan sát thấy việc sử dụng đồng thời ketoconazole đường toàn thân làm tăng nồng độ SEREVENT (salmetetol). Điều này dẫn đến kéo dài khoảng QTc. Nên thận trọng khi sử dụng các chất ức chế mạnh CYP3A4 (v.d ketoconazole) cùng với SEREVENT (salmeterol) (xem mục Tương tác và Dược động học).

Như những thuốc hít khác, co thắt phế quản nghịch lý có thể xuất hiện với tình trạng khò khè tăng ngay sau khi hít. Khi đó nên điều trị ngay lập tức bằng thuốc giãn phế quản dạng hít tác dụng nhanh và ngắn. Nên ngừng điều trị Salmeterol-Fluticasone Propionate Accuhaler hay Evohaler ngay, bệnh nhân nên được đánh giá và thay thế phương pháp điều trị nếu cần thiết (xem Tác dụng không mong muốn).

Đã có báo cáo về tác dụng không mong muốn dược lý của điều trị bằng chất chủ vận beta₂, như run, đánh trống ngực chủ quan và đau đầu, nhưng có xu hướng thoáng qua và giảm khi điều trị thường xuyên (xem Tác dụng không mong muốn).

Tác dụng không mong muốn (Tác dụng phụ)

Các tác dụng không mong muốn liên quan tới các thành phần riêng rẽ, salmeterol xinafoate và fluticasone propionate, được liệt kê dưới đây. Không có thêm tác dụng không mong muốn được cho là do thuốc phối hợp khi so với hồ sơ tác dụng không mong muốn của các thành phần riêng rẽ. Các tác dụng không mong muốn được liệt kê dưới đây theo hệ cơ quan và tần suất. Tần suất được định nghĩa như sau: rất phổ biến ( ≥ 1/10), phổ biến ( ≥ 1/100 đến < 1/10), không phổ biến ( ≥ 1/1000 đến < 1/100), hiếm ( ≥ 1/10.000 đến < 1/1000) và rất hiếm ( < 1/10.000). Phần lớn tần suất được xác định từ dữ liệu gộp thử nghiệm lâm sàng từ 23 nghiên cứu hen và 7 nghiên cứu COPD. Không phải tất cả các biến cố đều được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng. Với những biến cố này, tần suất được tính dựa trên dữ liệu tự phát.

Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng

Nhiễm trùng và nhiễm ký sinh trùng

Phổ biến: Nhiễm nấm Candida miệng và họng, viêm phổi (ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính-COPD).

Hiếm: Nấm Candida thực quản

Rối loạn hệ miễn dịch

Phản ứng quá mẫn:

Không phổ biến: Phản ứng quá mẫn trên da, khó thở.

Hiếm: Phản ứng phản vệ.

Rối loạn nội tiết

Các tác động toàn thân có thể bao gồm (xem Cảnh báo và Thận trọng):

Không phổ biến: Đục thủy tinh thể

Hiếm: Tăng nhãn áp (glaucoma)

Rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng

Không phổ biến: Tăng đường huyết

Rối loạn tâm thần

Không phổ biến: Lo lắng, rối loạn giấc ngủ.

Hiếm: Thay đổi hành vi, bao gồm tăng hoạt động và kích thích (chủ yếu ở trẻ em)

Rối loạn hệ thần kinh

Rất phổ biến: Đau đầu (xem Cành báo và Thận trọng).

Không phổ biến: Run (xem Cảnh báo và Thận trọng).

Rối loạn tim

Không phổ biến: Đánh trống ngực (xem Cảnh báo và Thận trọng),nhịp tim nhanh, rung nhĩ.

Hiếm: Loạn nhịp tim bao gồm nhịp nhanh trên thất và ngoại tâm thu.

Rối loạn hô hấp, lồng ngực va trung thất

Phổ biến: Khàn giọng/khản tiếng.

Không phổ biến: Kích ứng họng.

Rối loạn da và mô dưới da

Không phổ biến: vết thâm tím.

Rối loạn cơ xương và mô liên kết

Phổ biến: Chuột rút đau khớp.

Dữ liệu sau khi lưu hành thuốc

Rối loạn hệ miễn dịch

Các phản ứng quá mẫn biểu hiện dưới dạng:

Hiếm: Phù mạch (chủ yếu phù mặt và miệng hầu) và co thắt phế quản.

Rối loạn nội tiết

Các tác động toàn thân có thể bao gồm (xem Cảnh báo và Thận trọng):

Hiếm: Hội chứng Cushing, các dấu hiệu Cushing, ức chế thượng thận, chậm lớn ở trẻ em và thanh thiếu niên, giảm mật độ khoáng xương.

Rối loạn hô hấp, lồng ngực và trung thất

Hiếm: Co thắt phế quản nghịch lý (xem Cảnh báo và Thận trọng)

Thông báo cho bác sỹ những tác dụng không mong muốn gặp phải khi dùng thuốc.

Tương tác với các thuốc khác

Nên tránh dùng cả chất chẹn beta chọn lọc và không chọn lọc ở bệnh nhân trừ khi có lý do bắt buộc.

Trong điều kiện bình thường, do chuyển hóa bước đâu mạnh và thanh thải toàn thân cao qua trung gian cytochrome P450 3A4 tại ruột và gan nên nồng độ fluticasone propionate huyết tương đạt được thấp sau khi hít. Do đó ít gặp các tương tác thuốc đáng kể trên lâm sàng qua trung gian fluticasone propionate.

Trong một nghiên cứu về tương tác thuốc ở những người khỏe mạnh cho thấy rằng ritonavir (chất ức chế mạnh cytochrome P450 3A4) có thể gây tăng cao nồng độ fluticasone propionate trong huyết tương, kết quả là gây giảm đáng kể nồng độ cortisol trong huyết thanh. Trong thời gian sử dụng thuốc sau khi thuốc được lưu hành, đã có báo cáo về tương tác thuốc đáng kể trên lâm sàng ở những bệnh nhân dùng fluticasone propionate hít theo đường mũi hoặc miệng và ritonavir dẫn đến tác động toàn thân của corticosteroid bao gồm hội chứng Cushing và ức chế thượng thận. Do đó nên tránh dùng đồng thời fluticasone propionate và ritonavir trừ khi lợi ích điều trị vượt trội nguy cơ tác dụng phụ toàn thân của corticosteroid.

Các nghiên cứu cho thấy rằng các chất ức chế cytochrome P450 3A4 khác làm tăng không đáng kể (erythromycin) và tăng ít (ketoconazole) mức phơi nhiễm toàn thân với fluticasone propionate mà không làm giảm đáng kể nồng độ cortisol trong huyết thanh. Tuy nhiên nên thận trọng khi sử dụng đồng thời các chất ức chế mạnh cytochrome P450 3A4 (như ketoconazole) do khả năng tăng phơi nhiễm toàn thân với fluticasone propionate.

Sử dụng đồng thời ketoconazole và SEREVENT(salmeterol) làm tăng đáng kể nồng độ salmeterol trong huyết tương (Cmax tăng 1,4 lần và AUC tăng 15 lần) và điều này có thể gây kéo dài khoảng QTc (xem mục Cảnh báo và Thận trọng và Dược động học).

Quá liều

Thông tin hiện có sẵn về quá liều SERETIDE, salmeterol và/hoặc fluticasone propionate được trình bày dưới đây:

Dấu hiệu và triệu chứng có thể xảy ra do quá liều salmeterol là những biểu hiện điển hình của kích thích quá mức thụ thể beta₂-adrenergic, bao gồm run, đau đầu, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp tâm thu và hạ kali máu. Không có điều trị đặc hiệu cho quá liều salmeterol và fluticasone propionate. Nếu quá liều xảy ra, bệnh nhân nên được điều trị hỗ trợ với sự theo dõi thích hợp nếu cần.

Khi hít quá liều fluticasone propionate cấp tính có thể dẫn đến ức chế tạm thời trục hạ đôi-tuyến yên-thượng thận. Thường không cần xử lý khẩn cấp do chức năng tuyến thượng thận trở về bình thường sau vài ngày. Nếu hít SERETIDE với liều cao hơn liều được phê duyệt trong thời gian dài có thể gây ức chế đáng kể vỏ tuyến thượng thận. Rất hiếm có báo cáo về cơn thượng thận cấp, chủ yếu xuất hiện ở trẻ dùng liều cao hơn liều được phê duyệt trong thời gian dài (vài tháng hoặc vài năm); những biểu hiện quan sát thấy bao gồm hạ đường huyết kèm với giảm ý thức và/hoặc co giật. Các tình huống có thể gây cơn thượng thận cấp bao gồm chấn thương, phẫu thuật, nhiễm khuẩn và bất kỳ sự giảm nhanh liều hít của fluticasone propionate.

Bệnh nhân được khuyên không nên dùng SERETIDE liều cao hơn liều được phê duyệt. Điều cần thiết là kiểm tra thường xuyên liều điều trị và giảm liều xuống liều thấp nhất mà vẫn duy trì kiểm soát bệnh một cách hiệu quả (xem Liều lượng và Cách dùng).

Thai kỳ và cho con bú

Chỉ nên cân nhắc dùng SERETIDE chothai phụ và người mẹ đang cho con bú nếu lợi ích cho người mẹ lớn hơn bất cứ nguy cơ nào có thể xảy ra cho thai hoặc trẻ.

Không đủ kinh nghiệm về sử dụng salmeterol xinafoate và fluticasone propionate ở người trong thời gian mang thai và cho con bú.

Trong nghiên cứu độc tính đối với khả năng sinh sản ở động vật, dù dùng đơn trị liệu hay kết hợp, đều cho thấy có tác dụng đối với phôi thai khi dùng liều toàn thân rất cao của chất chủ vận thụ thể giao cảm beta₂mạnh và glucocorticosteroid.

Kinh nghiệm lâm sàng rộng rãi với thuốc thuộc nhóm này không cho thấy bất cứ bằng chứng nào về các tác dụng của thuốc có tương quan với các liều điều trị. Cả salmeterol xinafoate lẫn fluticasone propionate đều không cho thấy bất cứ khả năng gây độc tính di truyền nào.

Nồng độ salmeterol và fluticasone propionate trong huyết tương sau khi hít liều điều trị thì rất thấp và do vậy nồng độ trong sữa mẹ có khả năng cũng thấp tương ứng. Điều này được chứng minh trong những nghiên cứu trên động vật đang cho con bú, trong đó đã xác định được nồng độ thấp của thuốc trong sữa mẹ. Không có sẵn dữ liệu nghiên cứu cho sữa người.

Bảo quản

Bảo quản không quá 30°C.

Bảo quản ở nơi khô ráo.

Nếu Accuhaler của bạn được bọc trong một lớp vỏ nhôm, chỉ nên vứt bỏ lớp vỏ nhôm sau khi mở ra để bắt đầu sử dụng Accuhaler

Quy cách đóng gói

Hộp chứa 1 accuhaler 60 liều.

Hạn dùng

24 tháng kể từ ngày sản xuất.

Dược lực học

Thử nghiệm lâm sàng với SEREVENT (SalmeteroI)

Hen

SMART (Salmeterol Multi-Center Asthma Research Trial) là một nghiên cứu lớn ở Mỹ so sánh tính an toàn của SEREVENT (salmeterol) hoặc giả dược được bổ sung vào liệu pháp thông thường. Không có sự khác biệt đáng kể về tiêu chí chính là số lượng tổng hợp các ca tử vong hoặc đe dọa tính mạng liên quan đến hô hấp. Nghiên cứu cho thấy có sự tăng đáng kể số ca tử vong do hen ở bệnh nhân điều trị bằng SEREVENT (salmeterol) (13 bệnh nhân tử vong trong số 13.176 bệnh nhân điều trị 28 tuần bằng SEREVENT (salmeterol) so với 3 bệnh nhân tử vong trong số 13.179 bệnh nhân dùng giả dược). Nghiên cứu không nhằm đánh giá ảnh hưởng của việc sử dụng đồng thời corticosteroid hít. Tuy nhiên, các phân tích post-hoc cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm điêu trị về số lượng tử vong liên quan đến hen ở những bệnh nhân sử dụng steroid hít khi bắt đầu nghiên cứu (4/6127 ở nhóm dùng SEREVENT (salmeterol) so với 3/6138 ở nhóm giả dược). Số ca tử vong liên quan đến hen ở nhóm không sử dụng steroid hít là 9/7049 ở nhóm dùng SEREVENT (salmeterol) so với 0/7041 ở nhóm dùng giả dược. Hơn nữa, một phân tích gộp (meta-analysis) từ 42 nghiên cứu lâm sàng gồm 8030 bệnh nhân dùng SERETIDE và 7925 bệnh nhân dùng FUXOTIDEcho thấy không có khác biệt về mặt thống kê đối với các biến cố hô hấp nghiêm trọng hay nhập viện liên quan đến hen giữa SERETIDE và FUXOTIDE.

Thử nghiệm lâm sàng với SERETIDE

Hen

Một nghiên cứu lớn 12 tháng (Đạt kiểm soát hen tối ưu, GOAL) ở 3416 bệnh nhân hen đã so sánh tính hiệu quả và tính an toàn của SERETIDE với corticosteroid hít đơn trị liệu để đạt được mức kiểm soát hen đã xác định trước. Điều trị tăng từng bước mỗi 12 tuần cho đến khi đạt được ^##\'kiểm soát triệt để\' hoặc đến liều thuốc nghiên cứu cao nhất. Cần duy trì kiểm soát ít nhất 7 trong số 8 tuần điều trị cuối. Nghiên cứu này đã cho thấy rằng:

- 71% bệnh nhân điều trị bằng SERETIDE đạt được ^#\'Kiểm soát hen tốt\' so với 59% bệnh nhân điều trị bằng đơn trị liệu corticosteroid dạng hít

- 41% bệnh nhân điều trị bằng SERETIDE đạt được ^##\'Kiểm soát hen triệt để\' so với 28% bệnh nhân điều trị bằng đơn trị liệu corticosteroid dạng hít.

Đã quan sát thấy các hiệu quả này ở SERETIDE sớm hơn so với đơn trị liệu corticosteroid dạng hít và tại liều corticosteroid dạng hít thấp hơn.

Nghiên cứu GOAL cũng chỉ ra rằng:

- Tỷ lệ cơn kịch phát khi dùng SERETIDE là thấp hơn 29% so với điều trị bằng đơn trị liệu corticosteroid dạng hít

- Việc đạt được \'Kiểm soát hen tốt\' và \'Kiểm soát hen triệt để\' giúp cải thiện chất lượng cuộc sống. 61% bệnh nhân được báo cáo rất ít hoặc không bị giảm chất lượng cuộc sống, được đánh giá bằng các câu hỏi về chất lượng cuộc sống chuyên biệt cho bệnh hen, sau khi điều trị bằng SERETIDE so với 8% khi bắt đầu tham gia nghiên cứu.

^#Kiểm soát hen tốt; ≤ 2 ngày có điểm triệu chứng lớn hơn 1 (điểm triệu chứng 1 được định nghĩa là \'các triệu chứng cho một thời gian ngắn trong ngày\'), dùng SABA trong ≤ 2 ngày và ≤ 4 lần/tuần, lưu lượng thở ra đỉnh buổi sáng lớn hơn hoặc bằng 80% mức dự đoán, kèm theo không thức giấc vào ban đêm, không có cơn kịch phát và không có tác dụng không mong muốn phải thay đổi trị liệu.

^##Kiểm soát hen triệt để; không còn triệu chứng, không phải sử dụng SABA, lưu lượng thở ra đỉnh buổi sáng lớn hơn hoặc bằng 80% mức dự đoán, không thức giấc vào ban đêm, không có cơn kịch phát và không có tác dụng không mong muốn phải thay đổi trị liệu.

Hai nghiên cứu thêm nữa đã cho thấy sự cải thiện chức năng phổi, tỷ lệ phần trăm các ngày không có triệu chứng và giảm sử dụng thuốc cấp cứu, tại liều corticosteroid dạng hít của SERETIDE thấp hơn 60% so vơi điều trị bằng đơn trị liệu corticosteroid dạng hít, trong khi việc kiểm soát nền viêm đường hô hấp vẫn được duy trì, với việc đánh giá bằng sinh thiết phế quản và rửa phế quản phế nang.

Các nghiên cứu bổ sung đã chỉ ra rằng điều trị bằng SERETIDE cải thiện đáng kể các triệu chứng hen, chức năng phổi và giảm sử dụng thuốc cấp cứu so với điều trị bằng các thuốc riêng lẻ và giả dược. Kết quả từ nghiên cứu GOAL chỉ ra rằng các cải thiện quan sát được ở nhóm dùng SERETIDE,với các tiêu chí này, được duy trì ít nhất 12 tháng.

COPD

Các bệnh nhân bị COPD có triệu chứng mà khả năng hồi phục vói thuốc chủ vận beta₂tác dụng ngắn trên 10%:

Các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng vớigiả dược trong 6 tháng đã chỉ ra rằng việc sử dụng thường xuyên cả SERETIDE 50/250 và 50/500microgram giúp cải thiện nhanh và đáng kể chức năng phổi, giảm đáng kể sự khó thở và việc dùng thuốc giảm triệu chứng. Cũng có sự cải thiện đáng kể tình trạng sức khỏe.

Các bệnh nhân COPD có triệu chứng được chứng minh là có khả năng hồi phục vói thuốc chủ vận beta₂tác dụng ngắn dưới 10%:

Các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng với giả dược trong 6 tháng và 12 tháng đã chỉ ra rằng việc sử dụng thường xuyên SERETIDE 50/500 microgram giúp cải thiện nhanh và đáng kể chức năng phổi, giảm đáng kể sự khó thở và việc dùng thuốc giảm triệu chứng. Trong một giai đoạn 12 tháng, nguy cơ cơn kịch phát COPD và nhu cầu điều trị bổ sung bằng corticosteroid đường uống đã giảm đáng kể. Cũng có sự cải thiện đáng kể tình trạng sức khỏe.

SERETIDE 50/500 microgram đạt hiệu quả trong cải thiện chức năng phổi, tình trạng sức khỏe và giảm nguy cơ các cơn kịch phát COPD ở cả những người đang và đã từng hút thuốc.

Nghiên cứu TORCH (Towards a Revolution in COPD Health – Hướng tới cuộc cách mạng trong chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân COPD)

TORCH là một nghiên cứu kéo dài 3 năm đánh giá hiệu quả của SERETIDE Accuhaler 50/500microgram 2 lần/ngày, salmeterol Accuhaler 50microgram 2 lần/ngày, FP Accuhaler 500microgram 2 lần/ngày hoặc giả dược trên tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân COPD. Bệnh nhân COPD mức độ trung bình đến nặng có FEV₁ < 60% mức dự đoán bình thường ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu (trước khi dùng thuốc giãn phế quản) được chọn ngẫu nhiên, vào điều trị mù đôi. Trong quá trình nghiên cứu, bệnh nhân được phép dùng các liệu pháp điều trị COPD thông thường ngoại trừ corticosteroid dạng hít thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài và corticosteroid toàn thân kéo dài. Tình trạng sống còn của bệnh nhân tại thời điểm 3 năm được xác định với tất cả bệnh nhân kể cả bệnh nhân đã ngưng dùng thuốc nghiên cứu trước thời hạn. Tiêu chí chính là giảm tử vong do mọi nguyên nhân ở thời điểm 3 năm sử dụng SERETIDE so với giả dược.

	Giả dược N=1524	Salmeterol 50 N=1521	FP 500 N =1534	SERETIDE 50/500 N=1533
Tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm 3 năm
Số ca tử vong (%)	231 (15,2%)	205 (13,5%)	246 (16,0%)	193 (12,6%)
Tỉ lệ nguy cơ so với Giả dược (CIs) Giá trị P	Không áp dụng	0,879 (0,73; 1,06) 0,180	1,060 (0,89:1,27) 0,525	0,825 (0,68; 1,00) 0,052¹
Tỉ lệ nguy cơ SERETIDE 50/500 so với các thành phần (CIs) Giá trị P	Không áp dụng	0,932 (0,77; 1,13) 0,481	0,774 (0,64; 0,93) 0,007	Không áp dụng

¹ Giá trị P được điều chỉnh trong 2 phân tích giữa kỳ về so sánh hiệu quả chính với một phân tích log-rank phân tầng theo tình trạng hút thuốc.

SERETIDE giảm nguy cơ tử vong tại bất kì thời điểm nào trong 3 năm xuống 17,5% so với nhóm giả dược (tỉ lệ nguy cơ 0,825 (95% Cl 0,68; 1,00; p=0,052; tất cả được điều chỉnh cho các phân tích giữa kỳ). Nguy cơ tử vong tại bất kì thời điểm nào trong 3 năm giảm 12% ở nhóm dùng salmeterol so với nhóm giả dược (p=0,180) và tăng 6% ở nhóm dùng FP so với nhóm giả dược (p=0,525).

Một phân tích hỗ trợ dùng mô hình hồi qui Cox (Cox\'s Proportional Hazards) đưa ra tỉ lệ nguy cơ là 0,811 (95% Cl 0,670; 0,982; p=0,031) cho nhóm dùng SERETIDE so với nhóm giả dược, thể hiện mức độ giảm 19% nguy cơ tử vong tại bất kì thời điểm nào trong 3 năm. Mô hình được hiệu chỉnh dựa trên các yếu tố quan trọng (tình trạng hút thuốc, tuổi, giới, khu vực, FEV₁ tại thời điềm bắt đầu nghiên cứu và chỉ số khối lượng cơ thể (BMI)). Không có bằng chứng cho thấy hiệu quả điều trị khác nhau do các yếu tố này.

Tỉ lệ phần trăm bệnh nhân tử vong trong 3 năm do các nguyên nhân liên quan đến COPD là 6,0% ở nhóm giả dược, 6,1 % ở nhóm dùng salmeterol, 6,9% ở nhóm dùng FP và 4,7% ở nhóm dùng SERETIDE.

Nhóm dùng SERETIDE có tỉ lệ cơn kịch phát trung bình đến nặng giảm 25% so với nhóm giả dược (95% Cl: 19% - 31 %; p < 0,001). Nhóm dùng SERETIDE có tỉ lệ cơn kịch phát giảm 12% so với nhóm dùng salmeterol (95% Cl: 5% - 19%, p=0,002) và giảm 9% so với nhóm dùng FP (95% Cl: 1% - 16%, p=0,024). Nhóm dùng salmeterol và nhóm FP giảm tỉ lệ cơn kịch phát đáng kể so với nhóm giả dược, lần lượt là 15% (95% Cl: 7% - 22%; p < 0,001) và 18% (95% Cl: 11 % - 24%; p < 0,001).

Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe, được đánh giá theo Bộ câu hỏi về hô hấp của St George (SGRQ), cho thấy có sự cải thiện của tất cả các nhóm điều trị thuốc so với nhóm giả dược. Sự cải thiện trung bình trong 3 năm của nhóm dùng SERETIDE so với nhóm giả dược là -3,1 điểm (95% Cl: 4,1 đến -2,1; p < 0,001), so với nhóm dùng salmeterol là -2,2 điểm (p < 0,001) và so với nhóm dùng FP là -1,2 điểm (p=0,017).

Trong 3 năm điều trị, giá trị FEV₁ ở những đối tượng điều trị bằng SERETIDE cao hơn so với nhóm giả dược (khác biệt trung bình trong 3 năm là 92mL, 95% Cl: 75 - 108mL; p < 0,001). SERETIDE có hiệu quả hơn salmeterol hoặc FP trong việc cải thiện FEV₁ (khác biệt trung bình 50mL, p < 0,001 đối với salmeterol và 44mL, p < 0,001 đối với FP).

Trong 3 năm bệnh viêm phổi được báo cáo như là tác dụng phụ ước tính là 12,3% ở nhóm giả dược, 13,3% ở nhóm dùng salmeterol, 18,3% ở nhóm dùng FP và 19,6% ở nhóm dụng SERETIDE (tỉ lệ nguy cơ của SERETIDE so với giả dược: 1,64; 95% Cl: 1,33 - 2,01; p < 0,001). Không tăng về số lượng tử vong do viêm phổi; số tử vong trong điều trị được quy chủ yếu là do nguyên nhân viêm phổi lần lượt là 7 ở nhóm giả dược, 9 ở nhóm dùng salmeterol, 13 ở nhóm dùng FP và 8 ở nhóm dùng SERETIDE. Không có khác biệt đáng kể về xác suất bị gãy xương (5,1 % ở nhóm giả dược, 5,1% ở nhóm dùng salmeterol, 5,4% ở nhóm dùng FP₁ và 6,3% ô nhóm dùng SERETIDE; tỉ lệ ngụy cơ của SERETIDE so với giả dược: 1,22; 95% Cl: 0,87 - 1,72; p=0,248). Tỉ lệ gặp các biến cố bất lợi về rối loạn thị giác, rối loạn xương và rối loạn trục hạ đổi - tuyến yên - thượng thận thì thấp và không có sự khác nhau giữa các nhóm. Không có bằng chứng về tăng các biến cố bất lợi trên tim giữa các nhóm dùng salmeterol.

Cơ chế tác dụng:

SERETIDE chứa salmeterol và fluticasone propionate có cơ chế tác dụng khác nhau. Salmeterol bảo vệ khỏi các triệu chứng, fluticasone propionate cải thiện chức năng phổi và phòng ngừa cơn kịch phát của bệnh. Bệnh nhân đang điều trị đồng thời bằng chất chovận beta và corticosteroid dạng hít có thể có một phác đồ thuận tiện hơn với SERETIDE. Cơ chế tác dụng của hai chất được nói đến ở dưới đây.

Salmeterol:

Salmeterol là chất chủ vận thụ thể giao cảm beta₂ có tác dụng chọn lọc và kéo dài (12 giờ) với cấu trúc chuỗi bên dài được gắn kết với mặt ngoài (exo-site) của thụ thể.

Đặc điểm dược lý của salmeterol mang đến sự bảo vệ hiệu quả hơn đối với cơn co thắt phế quản do histamine và tạo ra tác dụng giãn phế quản lâu dài hơn, kéo dài ít nhất là 12 giờ, so với chất chủ vận beta₂ tác dụng ngắn theo quy ước ở liều đề nghị.

Các thử nghiệm in vitro cho thấy salmeterol là một chất ức chế mạnh và kéo dài sự giải phóng các chất trung gian như histamine, leukotriene và prostaglandin D₂ từ dưỡng bào trong phổi người, ở người salmeterol ức chế đáp ứng giai đoạn sớm và muộn đối với các dị nguyên hít phải; sự ức chế giai đoạn muộn này kéo dài hơn 30 giờ sau khi dùng một liều đơn khi tác dụng giãn phế quản khống còn rõ nữa.

Một liều đơn salmeterol đã làm giảm bớt sự tăng đáp ứng của phế quản. Những đặc tính này chỉ ra rằng salmeterol còn có thêm tác dụng không phải là giãn phế quản nhưng ý nghĩa lâm sàng đầy đủ của nó còn chưa rõ ràng. Cơ chế này khác với tác dụng kháng viêm của corticosteroid.

Fluticasone propionate:

Tại liều khuyến cáo, fluticasone propionate dạng hít có hoạt tính kháng viêm của một glucocorticoid mạnh tại phổi, làm giảm triệu chứng và cơn kịch phát của bệnh hen, mà không có tác dụng không mong muốn nào được quan sát thấy khi dùng corticosteroid toàn thân.

Thông thường khả năng tiết hormon hàng ngày của vỏ thượng thận vẫn duy trì trong khoảng bình thương suốt quá trình điều trị dài hạn với fluticasone propionate hít ngay cả ở liều đề nghị cao nhất ở trẻ em và người lớn. Sau khi chuyển sang từ các thuốc steroid hít khác, khả năng tiết hormon hàng ngày dần dần cải thiện mặc dù có sử dụng ngắt quãng steroid uống trong quá khứ và hiện tại, điều này cho thấy chức năng tuyến thượng thận trở về bình thường khi điều trị bằng fluticasone propionate hít. Dự trữ tuyến thượng thận cũng duy trì ở mức bình thường suốt quá trình điều trị dài hạn, được đo bằng sự tăng bình thường trong thử nghiêm kích thích. Tuy nhiên, bất cứ sự suy giảm dự trữ tuyến thượng thận nào còn lại từ điều trị trước đó có thể vẫn còn dai dẳng trong một thời gian đáng kể và luôn cần ghi nhớ điểm này (xem Cảnh báo và Thận trọng).

Dược động học

Không có bằng chứng nào ở động vật cũng như con người nói lên việc sử dụng salmeterol cùng với fluticasone propionate dạng hít làm ảnh hưởng đến dược động học của mỗi thành phần.

Do đó, về mặt dược động học thì có thể xem xét từng thành phần riêng rẽ.

Trong một nghiên cứu bắt chéo có đối chứng vớigiả dược, để đánh giá tương tác giữa các thuốc trên 15 đối tượng khỏe mạnh, dùng đồng thời SEREVENT (salmeterol) (50microgram 2 lần hít mỗi ngày) và chất ức chế CYP3A4 là ketoconazole (400mg một lần uống/ngày) trong 7 ngày - kết quả là làm tăng đáng kể nồng độ salmeterol huyết tương (Cmax tăng 1,4 lần; AUC tăng 15 lần). Không tăng tích lũy salmeterol khi dùng liều lặp lại. Có 3 đối tượng rút khỏi việc sử dụng đồng thời SEREVENT (salmeterol) và ketoconazole do kéo dài khoảng QTc hoặc đánh trống ngực với nhịp xoang nhanh. Trong 12đốỉ tượng còn lại, sử dụng đồng thời SEREVENT (salmeterol) và ketoconazole không gây ra tác động có ý nghĩa lâm sàng trên nhịp tim, nồng độ kali máu hoặc khoảng QTc. (xem phân Cảnh báo và Thận trọng và Tương tác).

Salmeterol:

Salmeterol tác dụng tại chỗ ở phổi, do đó nồng độ trong huyết tương không tiên đoán tác dụng điều trị. Thêm vào đó, hiện chỉ có dữ liệu giới hạn về dược động học của salmeterol vì khó xác định nồng độ thuốc trong huyết tương do nồng độ đạt được trong huyết tương ở liều điều trị sau hít thấp (xấp xỉ 200picograms/mL hoặc thấp hơn). Khi sử dụng đều đặn salmeterol xinafoate, có thể phát hiện thấy acid hydroxynaphthoic trong hệ tuần hoàn, đạt tới các nồng độ ở trạng thái ổn định khoảng 100nanogram/ml. Các nồng độ này thấp hơn 1000 lần so với những nồng độ ở trạng thái ổn định trong các nghiên cứu độc tính. Không thấy bất cứ tác dụng có hại nào khi dùng đều đặn trong thời gian dài (hơn 12 tháng) ở bệnh nhân bị tắc nghẽn đường hô hấp

Một nghiên cứu in vitro cho thấy salmeterol được chuyển hóa khá nhiều thành α-hydroxysalmeterol (quá trình oxy hóa aliphatic) bởi cytochrome P450 3A4 (CYP3A4). Mội nghiên cứu liều lặp lại với salmeterol và erythromycin ở người tình nguyện khỏe mạnh cho thấy không có sự thay đổi có ý nghĩa trên lâm sàng về tác dụng dược lực học so với khi dùng liều 500mg erythromycin 3 lần hàng ngày. Tuy nhiên, nghiên cứu về tương tác salmeterol-ketoconazole cho thấy có sự gia tăng đáng kể phơi nhiễm salmeterol trong huyết tương (xem phần Cảnh báo và thận trọng và Tương tác)

Fluticasone propionate:

Sinh khả dụng tuyệt đối của fluticasone propionate đối với mỗi dụng cụ hít hiện có được ước tính từ các so sánh những dữ liệu dược động học dạng hít và dạng tiêm tĩnh mạch, ở người lớn khỏe mạnh, sinh khả dụng tuyệt đối ước tính cho fluticasone propionate Accuhaler (7,8%), fluticasone propionate Diskhaler (9,0%), fluticasone propionate Evolialer (10,9%), salmeterol-fluticasone propionate Evohaler (5,3%) và salmeterol-fluticasone propionate Accuhaler (5,5%). Ở bệnh nhân hen hoặc COPD đã quan sát thấy nồng độ toàn thân của fluticasone propionate dạng hít thấp hơn. Hấp thu toàn thân xảy ra chủ yếu qua phổi lúc đầu nhanh sau đó kéo dài. Liều hít còn lại sẽ được nuốt nhưng chỉ góp phần nhỏ vào hấp thu toàn thân vì khả năng hòa tan trong nước kèm và chuyển hóa trước khi được hấp thu dẫn đến khả dụng theo đường uống dưới 1%. Khi tăng liều hít thì hấp thu toàn thân cũng tăng tuyến tính. Fluticasone propionate có hệ số thanh thải trong huyết tương cao (1150ml/phút), thể tích phân bố lớn tại giai đoạn ổn định (khoảng 3001) và nửa đời thải trừ ở giai đoạn cuối khoảng 8 giờ. Sự gắn với protein huyết tương tương đối cao (91%). Fluticasone propionate thải trừ rất nhanh ra khỏi hệ tuần hoàn, chủ yếu được chuyển hóa thành chất chuyển hóa acid carboxylic không còn hoạt tính, bôi cytochrome P450 enzyme CYP3A4. Thanh thải ở thận của fluticasone propionate là không đáng kể (dưới 0,2%) và ít hơn 5% dưới dạng chất chuyển hóa. Nên thận trọng khi dùng phối hợp những chất ức chế CYP3A4 đã biết vì có nguy cơ tăng nồng độ toàn thân của fluticasone propionate.

Nhóm bệnh nhân đặc biệt

SERETIDE

Accuhaler:

Phân tích dược động học dân số sử dụng dữ liệu trên các bệnh nhân hen (9 nghiên cứu lâm sàng với FP (Fluticasone Propionate) và 5 nghiên cứu với salmeterol) và thu được kết quả sau:

- Nồng độ FP với nhóm dùng SERETIDE (50/100microgram) cao hơn so với nhóm dùng FP đơn trị liệu (100microgram) ở thanh thiếu niên và người lớn (tỉ lệ 1,52 [90% Cl 1,08; 2,13]) và ở trẻ em (tỉ lệ 1,20 [90% Cl 1,06; 1,37])

- Nồng độ FP ở trẻ em dùng SERETIDE (50/100microgram) cao hơn so với thanh thiếu niên và người lớn (tỉ lệ 1,63 [90% Cl 1,35; 1,96]).

- Sự liên quan lâm sàng của các phát hiện này chưa được biết đến, tuy nhiên, không quan sát thấy có sụ khác biệt đối với tác động trên trục HPA trong các nghiên cứu lâm sàng trong khoảng thời gian tới 12 tuần so sánh giữa SERETIDE (50/100microgram) và FP (100microgram) ở cả người lớn, thanh thiếu niên và trẻ em.

- Nồng độ FP khi dùng liều cao SERETIDE 50/500 microgram là tương đương so với liều tương đương của FP đơn trị liệu.

- Nồng độ salmeterol ở nhóm trẻ em dùng SERETIDE (50/100microgram) cao hơn so với nhóm thanh thiếu niên và người lớn (tỉ lệ 1,23 [90% Cl 1,10; 1,38]).

- Sự liên quan lâm sàng của các phát hiện này chưa được biết, tuy nhiên, không quan sát thấy có sự khác biệt về các tác động trên tim mạch hay các báo cáo về triệu chứng run giữa nhóm người lớn, thanh thiếu niên và nhóm trẻ em trong các nghiên cứu lâm sàng kéo dài tới 12 tuần.

Thông tin khác

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG/THAOTÁC

Accuhaler của bạn có thể được bọc trong một lớp vỏ nhôm để chống ẩm. Vì thế, chỉ nên mở vỏ nhôm này khi bắt đầu dùng thuốc. Nên bỏ lớp vỏ bọc này đi khi lớp vỏ bọc đã được bóc ra/mở.

Accuhaler đưa bột thuốc vào phổi thông qua việc hít

Dụng cụ này được mở và đưa lại trạng thái ban đầu bằng cách đẩy cần. Đặt chỗ ngậm của dụng cụ vào miệng và ngậm hai môi xung quanh nó. Sau đó liều thuốc sẽ được hít vào và dụng cụ được đóng lại. Cửa sổ đếm liều thuốc trên dụng cụ Accuhaler chỉ ra số liều thuốc còn lại.

Hướng dẫn sử dụng SERETIDE Accuhaler của bạn

MỞ

Một Accuhaler mới chứa 60 liều dạng bột đóng thành từng liều. Cửa sổ đếm liều thuốc cho bạn biết còn bao nhiêu liều chưa dùng.

$\"\"$

ĐÓNG

Khi lấy Accuhaler ra khỏi hộp và gỡ bỏ lớp vỏ bọc ngoài (nếu có), dụng cụ này đang ở vị trí đóng.

$\"\"$

Mỗi liều được đo lường chính xác và bảo quản hợp vệ sinh.

Accuhaler không cần bảo dưỡng và không nạp lại.

Cửa sổ đếm liều thuốc ở mặt trên dụng cụ Accuhaler cho bạn biết còn bao nhiêu liều chưa dùng. Số từ 5 đến 0 sẽ có màu đỏ để nhắc bạn chỉ còn lại vài liều mà thôi.

Accuhaler dễ sử dụng. Khi bạn cần dùng một liều, chỉ cần theo năm bước đơn giản được mô tả dưới đây:

- Mở

- Đẩy

- Hít

- Đóng

- Súc miệng

Dụng cụ Accuhaler của bạn hoạt động như thế nào

Đẩy cần của dụng cụ Accuhaler sẽ làm mở ra một lỗ nhỏ ở chỗ để ngậm miệng và mở túi phồng chúa một liều, sẵn sàng để bạn hít vào. Khi bạn đóng Accuhaler, cần đẩy sẽ tự động trượt trở lại vị trí ban đầu, sẵn sàng để bạn dùng liều tiếp theo nếu cần. Vỏ ngoài của Accuhaler bảo vệ dụng cụ khi bạn không sử dụng.

1. Mở - Làm thế nào để dùng Accuhaler

Muốn mở Accuhaler, giữ hộp vỏ ngoài trong 1 bàn tay và đặt ngón cái của bàn tay kia ở rãnh đặt ngón cái.

Đẩy ngón cái tối đa về phía xa khỏi người bạn.

$\"\"$

2. Đẩy

Giữ Accuhaler trong tay sao cho chỗ để ngậm vào miệng quay vào bạn. Đẩy cần tối đa về phía xa khỏi người bạn, cho đến khi nghe tiếng “tách”. Lúc này Accuhaler đã sẵn sàng để bạn sử dụng. Mỗi lần cần đẩy ngược trở lại, một liều thuốc được chuẩn bị sẳn sàng để hít. Điều này được thực hiện trên cửa sổ đếm thuốc. Đừng nghịch cần đẩy vì sẽ giải phóng liều thuốc gây lãng phí.

$\"\"$