Thành phần
- Hoạt chất: Ticagrelor 90mg.
- Tá dược: Viên nhân: Manitol (E421), dibasic calci phosphat, magnesi stearat (E470b), natri starch glycolat, hydroxypropylcellulose (E463). Lớp bao phim: Talc, titan dioxyd (E171), sát oxyd vàng (E172), polyethylen glycol 400, hypromellose (E464).
Công dụng (Chỉ định)
BRILINTA, dùng đồng thời với acid acetylsalicylic (ASA), được chỉ định để phòng ngừa các biến cố huyết khối do xơ vữa động mạch ở bệnh nhân người lớn bị Hội chứng mạch vành cấp (đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên [non ST elevation Myocardial Infarction - NSTEMI], hoặc nhồi máu cơ tim có ST chênh lên [ST elevation Myocardial Infarction - STEMI]; gồm bệnh nhân được điều trị nội khoa, và bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da (percutaneous coronary intervention - PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vành (coronary artery by-pass grafting - CABG).
Cách dùng - Liều dùng
Liều dùng:
- Nên khởi đầu điều trị với chỉ một liều nạp 180mg BRILINTA (hai viên 90mg) và sau đó duy trì với liều 90mg 2 lần mỗi ngày.
- Bệnh nhân dùng BRILINTA cũng nên uống ASA hằng ngày, trừ khi có chống chỉ định cụ thể. Sau một liều khởi đầu với ASA, nên dùng BRILINTA với liều duy trì 75 - 100mg ASA.
- Khuyến cáo điều trị lên đến 12 tháng trừ khi có chỉ định lâm sàng ngưng dùng BRILINTA. Kinh nghiệm điều trị sau 12 tháng còn giới hạn.
- Ở bệnh nhân bị Hội Chứng Mạch Vành cấp, việc ngừng sớm bất kỳ liệu pháp chống kết tập tiểu cầu nào, kể cả BRILINTA, có thể gây tăng nguy cơ tử vong tim mạch, hoặc nhồi máu cơ tim do bệnh lý tiềm ẩn của bệnh nhân. Do đó, nên tránh ngưng điều trị sớm.
- Nên tránh quên dùng thuốc khi điều trị. Bệnh nhân quên 1 liều BRILINTA nên dùng chỉ 1 viên 90mg (liều kế tiếp) vào đúng giờ thông lệ.
- Bệnh nhân đã được điều trị với clopidogrel có thể chuyển thẳng sang dùng BRILINTA nếu cần thiết. Chuyển từ prasugrel sang dùng BRILINTA chưa được nghiên cứu.
Người cao tuổi: Không cần điều chỉnh liều ở người cao tuổi.
Bệnh nhân suy thận: Không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận. Chưa có thông tin liên quan đến điều trị cho bệnh nhân lọc thận nhân tạo và vì vậy không khuyến cáo dùng ticagrelor ở những bệnh nhân này.
Bệnh nhân suy gan: Ticagrelor chưa được nghiên cứu trên bệnh nhân suy gan nặng, vì vậy, chống chỉ định ở bệnh nhân suy gan nặng. Dữ liệu nghiên cứu trên bệnh nhân suy gan trung bình còn hạn chế. Không khuyến khích điều chỉnh liều nhưng cần thận trọng khi sử dụng ticagrelor ở bệnh nhân suy gan trung binh. Không cần điều chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan nhẹ.
Trẻ em: chưa xác định được tính an toàn và hiệu quả của ticagrelor ở trẻ em dưới 18 tuổi trong chỉ định đã được phê duyệt ở người lớn. Hiện chưa có dữ liệu.
Cách dùng: Dùng đường uống.
- BRILINTA có thể dùng cùng hoặc không cùng với thức ăn.
- Đối với bệnh nhân không thể nuốt nguyên viên thuốc, có thể nghiền viên BRILINTA (1 viên 90mg và 2 viên 90mg) thành bột mịn và phân tán trong nửa ly nước và uống ngay lập tức. Tráng ly bằng nửa ly nước và uống hết. Hỗn dịch cũng có thể được dùng qua ống thông dạ dày (loại CH8 hay lớn hơn). Điều quan trọng là phải tráng ống thông dạ dày với nước sau khi đã dùng hỗn dịch thuốc.
Không sử dụng trong trường hợp sau (Chống chỉ định)
- Quá mẫn cảm với hoạt chất hoặc với bất kỳ tá dược nào được liệt kê ở mục tá dược.
- Đang bị chảy máu do bệnh lý.
- Tiền sử bị chảy máu trong sọ.
- Suy gan nặng.
- Chống chỉ định dùng đồng thời ticagrelor với chất ức chế mạnh CYP3A4 (như ketoconazol, clarithromycin, nefazodon, ritonavir và atazanavir), vì dùng đồng thời có thể dẫn đến làm tăng đáng kể mức độ tiếp xúc với ticagrelor.
Lưu ý khi sử dụng (Cảnh báo và thận trọng)
Nguy cơ chảy máu:
- Nên cân bằng việc sử dụng ticagrelor ở bệnh nhân đã biết bị tăng nguy cơ chảy máu với lợi ích phòng ngừa các biến cố do huyết khối do xơ vữa động mạch. Nếu được chỉ định trên lâm sàng, nên lưu ý khi dùng ticagrelor ở những nhóm bệnh nhân sau đây:
• Bệnh nhân có xu hướng bị chảy máu (ví dụ do chấn thương gần đây, phẫu thuật gần đây, rối loạn đông máu, đang hoặc vừa bị chảy máu đường tiêu hóa). Ticagrelor chống chỉ định ở bệnh nhân đang bị chảy máu do bệnh lý, có tiền sử chảy máu trong sọ, và bệnh nhân suy gan vừa đến nặng.
• Bệnh nhân dùng chung các thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu (như thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDS), thuốc chống đông máu đường uống và/hoặc các thuốc tiêu sợi huyết) trong vòng 24 giờ trước khi dùng ticagrelor.
- Chưa có dữ liệu ở bệnh nhân dùng ticagrelor liên quan tới lợi ích cầm máu khi truyền tiểu cầu; sự tuần hoàn ticagrelor trong máu có thể ức chế các tiểu cầu được truyền vào. Sự tuần hoàn ticagrelor trong máu có thể ức chế các tiểu cầu được truyền vào. Vì dùng đồng thời ticagrelor với desmopressin không làm giảm thời gian chảy máu, desmopressin rất có thể không ảnh hưởng đến kiểm soát các biến cố do chảy máu trên lâm sàng.
- Điều trị bằng thuốc chống tiêu sợi huyết (acid aminocaproic hoặc acid tranexamic) và/hoặc yếu tố tái tổ hợp VIla có thể giúp tăng cầm máu. Sau khi xác định và kiểm soát được nguyên nhân gây chảy máu có thể dùng lại ticagrelor.
Phẫu thuật:
- Nên khuyên bệnh nhân thông báo cho bác sĩ và nha sĩ biết rằng họ đang dùng ticagrelor trước khi ấn định bất kỳ một cuộc phẫu thuật hoặc trước khi uống bất kỳ thuốc mới nào.
- Trong nghiên cứu PLATO trên phân nhóm bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG), BRILINTA gây chảy máu nhiều hơn clopidogrel khi ngưng điều trị 1 ngày trước khi phẫu thuật nhưng có cùng tỷ lệ gây chảy máu nặng so với clopidogrel sau khi ngưng thuốc trên 2 ngày trước khi phẫu thuật. Nếu một bệnh nhÂn sắp trải qua cuộc phẫu thuật không cấp thiết và không muốn ảnh hưởng của chống kết tập tiểu cầu, nên ngưng dùng BRILINTA 7 ngày trước khi phẫu thuật.
Bênh nhân trước đây bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ:
Bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp có tiền sử đột quỵ do thiếu máu cục bộ có thể được điều trị bằng Brilinta cho đến 12 tháng (trong nghiên cứu PLATO). Nghiên cứu PEGASUS không bao gồm bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim mà trước đây bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Do không có dữ liệu nên không khuyến cáo điều trị hơn 1 năm ở những bệnh nhân này.
Suy gan
Chống chỉ định dùng ticagrelor ở bệnh nhân suy gan nặng. Kinh nghiệm sử dụng ở bệnh nhân suy gan trung bình còn hạn chế, vì thế, nên thận trọng khi sử dụng ở các bệnh nhân này.
Bệnh nhân có nguy cơ bị các biến cố nhịp tim chậm:
- Dựa vào quan sát mô tả hầu hết các trường hợp ngưng thất không triệu chứng trong một nghiên cứu lâm sàng trước đây, những bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến cố chậm nhịp tim (như bệnh nhân bị hội chứng suy nút xoang không được đặt máy tạo nhịp, blốc nhĩ thất độ 2 hoặc 3 hoặc bị ngất liên quan đến nhịp tim chậm) đã được loại trừ khỏi nghiên cứu PLATO khi đánh giá tính an toàn và hiệu quả của ticagrelor. Do đó, vì kinh nghiệm lâm sàng hạn chế, nên thận trọng khi dùng ticagrelor cho những bệnh nhân này.
- Thêm vào đó, nên thận trọng khi dùng ticagrelor chung với các thuốc làm chậm nhịp tim. Tuy nhiên không có bằng chứng ghi nhận các phản ứng ngoại ý đáng kể trên lâm sàng trong thử nghiêm PLATO sau khi dùng chung với một hoặc nhiều thuốc làm chậm nhịp tim (ví dụ, 96% ca dùng chẹn bêta, 33% ca dùng thuốc chẹn kênh calci diltiazem và verapamil, và 4% ca dùng digoxin).
- Suốt quá trình nghiên cứu trên phản nhóm bệnh nhân chạy Holter trong thử nghiêm PLATO, có nhiều bệnh nhân ngưng thất trên 3 giây với ticagrelor hơn so với clopidogrel trong giai đoạn cấp của Hội chứng mạch vành cấp. Sự gia tăng số ca ngưng thất xác định bảng Holter khi dùng ticagrelor cao hơn ở nhóm bệnh nhân suy tim sung huyết so với tổng dân số nghiên cứu trong giai đoạn cấp của Hội chứng mạch vành cấp, mà không xảy ra trên nhóm dùng ticagrelor trong một tháng hoặc khi so sánh với clopidogrel. Không có hậu quả lâm sàng ngoại ý nào liên quan đến sự mất cân bằng này (bao gồm ngất hoặc đặt máy tạo nhịp) trong dân số bệnh nhân này.
Khó thở:
- Khó thở được ghi nhận ở các bệnh nhân điều trị với ticagrelor. Triệu chứng này thông thường ở mức độ từ nhẹ đến trung bình và tự hồi phục mà không cần ngưng điều trị. Bệnh nhân hen suyễn/bệnh phổi tác nghẽn mạn tính (COPD) có thể tăng nguy cơ bị khó thở khi dùng ticagrelor.
- Phải thận trọng khi dùng ticagrelor cho bệnh nhân có tiền sử bị hen suyễn và/hoặc COPD. Cơ chế chưa được rõ. Nếu bệnh nhân báo cáo bị cơn khó thở mới, kéo dài hoặc nặng lên, phải theo dõi kỹ và nếu không dung nạp được nữa, phải ngưng dùng ticagrelor.
Tăng Creatinin
- Nồng độ Creatinin có thể tăng khi điều trị với ticagrelor. Cơ chế chưa được rõ. Nên kiểm tra chức năng thận theo thực hành y khoa thường quy. Ở bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp, nên kiểm tra chức năng thận sau một tháng sau khi khởi đầu điều trị với ticagrelor và sau đó căn cứ vào thực hành y khoa thường quy, lưu ý đặc biệt đến bệnh nhân > 75 tuổi, bệnh nhân suy thận vừa/nặng và những bệnh nhân đang điều trị đồng thời với một thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB).
Tăng acid uric
- Có thể tăng acid uric huyết trong quá trình điều trị với ticagrelor.
- Nên thận trọng khi dùng ticagrelor cho bệnh nhân có tiền sử tăng acid uric máu hoặc bệnh gout. Để đề phòng, không nên sử dụng ticagrelor cho bệnh nhân bị bệnh thận do acid uric.
Khác
- Dựa trên mối liên hệ quan sát được trong nghiên cứu PLATO giữa liều duy trì ASA và hiệu quả tương ứng của ticagrelor so sánh với clopidogrel, khuyến cáo không dùng đồng thời ticagrelor với liều duy trì cao ASA (>300mg).
Ngừng sử dụng thuốc:
Việc đột ngột ngưng bất kỳ liệu pháp kháng tiểu cầu, bao gồm cả Brilinta, có thể dẫn đến tăng nguy cơ tim mạch (CV), tử vong hoặc nhồi máu cơ tim do các bệnh lý sẵn có của bệnh nhân. Do đó, tránh đột ngột ngừng điều trị.
Tác dụng không mong muốn (Tác dụng phụ)
Tóm tắt sơ lược độ an toàn
Độ an toàn của ticagrelor đã được đánh giá trên kết quả của 2 thử nghiệm lâm sàng lớn pha 3 (PLATO và PEGASUS) gồm hơn 39.000 bệnh nhân tham gia nghiên cứu (xem phần Đặc tính dược lực học).
Trong nghiên cứu PLATO, bệnh nhân nhóm ticagrelor có tỷ lệ ngưng thuốc do biến cố ngoại ý cao hơn so với nhóm clopidogrel (7,4% so với 5,4%). Trong nghiên cứu PEGASUS, bệnh nhân nhóm ticagrelor có tỷ lệ ngưng thuốc do biến cố ngoại ý cao hơn so với liệu pháp điều trị dùng ASA đơn thuần (16,1% trong nhóm dùng ticagrelor 60mg kết hợp ASA, so với 8,5% ở nhóm chỉ dùng ASA đơn thuần). Báo cáo phản ứng ngoại ý thường gặp nhất ở bệnh nhân điều trị bằng ticagrelor là chảy máu và khó thở (xem phần Lưu ý đặc biệt và thận trọng khi sử dụng).
Bảng tóm tắt các phản ứng ngọại ý
Các phản ứng ngoại ý sau đây được ghi nhận trong các nghiên cứu hoặc được báo cáo trong quá trình lưu hành thuốc ticagrelor (Bảng 1).
Các phản ứng ngoại ý được phân loại theo tần suất và hệ cơ quan theo MeDRA (SOC). Với mỗi SOC, phản ứng ngoại ý được phân loại theo tần suất. Các loại tần suất được xác định theo quy ước như sau: Rất thường gặp (≥ 1/10), Thường gặp (≥ 1/100 đến <1/10), Ít gặp (≥ 1/1.000 đến <1/100), Hiếm gặp (≥ 1/10.000 đến < 1/1.000), Rất hiếm gặp (< 1/10.000), Chưa biết (chưa xác định được từ những dữ liệu hiện có).
Bảng 1. Phản ứng ngoại ý theo tần suất và hệ cơ quan (SOC)
|
Hệ cơ quan
|
Rất thường gặp
|
Thường gặp
|
Ít gặp
|
|
U lành tính, ác tính và không xác định (bao gồm cả các nang và polyp)
|
|
|
Chảy máu tại khối ua
|
|
Rối loạn hệ máu và bạch huyết
|
Rối loạn xuất huyếtb
|
|
|
|
Rối loạn hệ miễn dịch
|
|
|
Quá mẫn cảm bao gồm phù mạchc
|
|
Rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng
|
Tăng acid uric
huyếtd
|
Gout/Gouty Arthritis
|
|
|
Rối loạn tâm thần
|
|
|
Lú lẫn
|
|
Rối loạn hệ thần kinh
|
|
Chóng mặt, ngất, đau đầu
|
Chảy máu trong sọ
|
|
Rối loạn mắt
|
|
|
Xuất huyết mắte
|
|
Rối loạn tai và tiền đinh, ốc tai
|
|
Chóng mặt
|
Xuất huyết tai
|
|
Rối loạn vận mạch
|
|
Hạ huyết áp
|
|
|
Rối loạn hệ hô hấp, lồng ngực và
trung thất
|
Khó thở
|
Xuất huyết hệ hô hấpf
|
|
|
Rối loạn hệ tiêu hóa
|
|
Xuất huyết hệ tiêu hóag, tiêu chảy, nôn, khó tiêu, táo bón
|
Xuất huyết sau phúc mạc
|
|
Rối loạn da và mô dưới da
|
|
Xuất huyết dưới da hoặc trong dah, ngứa, ban.
|
|
|
Rối loạn hệ cơ xương và mô liên kết
|
|
|
Xuất huyết tại cơi
|
|
Rối loạn thận và đường niệu
|
|
Xuất huyết đường niệuj
|
|
|
Rối loạn hệ sinh sản và vú
|
|
|
Xuất huyết hệ sinh sảnk
|
|
Thông số xét nghiệm cận lâm sàng
|
|
Tăng creatinine máud
|
|
|
Chấn thương, ngộ độc và các biến chứng sau khi làm thủ thuật
|
|
Xuất huyết sau thủ thuật, chảy máu vùng chấn thươngl
|
|
a ví dụ như xuất huyết do ung thư bàng quang, ung thư dạ dày, ung thư ruột kết.
b ví dụ như tăng nguy cơ bị bàm tím, tụ máu tự phát, thể trạng xuất huyết
c xác định trong quá trình lưu hành thuốc.
d Tần số từ các quan sát trong phòng thí nghiệm (tăng acid uric > giới hạn trên của mức bình thường từ mức chuẩn bên dưới hoặc trong phạm vi tham chiếu. Tăng creatinin > 50% so với mức chuẩn và không phải từ các dữ liệu thô của các báo cáo phản ứng ngoại ý.
e ví dụ như xuất huyết két mạc, võng mạc, nội nhãn.
f ví dụ như chảy máu cam, ra máu.
g ví dụ chảy máu nướu răng, chảy máu trực tràng, xuất huyết do loét dạ dày
h ví dụ bầm máu, xuất huyết ở da, đốm xuất huyết
i ví dụ tụ máu ở khớp, xuất huyết tại cơ
j ví dụ tiểu ra máu, xuất huyết do viêm bàng quang
k ví dụ xuất huyết âm đạo, xuất tinh ra máu, chảy máu sau mãn kinh
l Giập, chẩn thương tụ máu, xuát huyết do chấn thương
Mô tả các phản ứng ngọai ý chọn lọc
Chảy máu
Các biến cố xuất huyết ghi nhận trong nghiên cứu PLATO
Tổng quan về tỷ lệ xuất huyết trong nghiên cứu PLATO được trình bày trong bảng 2.
Bảng 2- Phân tích các biến cố xuát huyết tổng thể theo Kaplan-Meier dự kiến ở thời điểm 12 tháng (PLATO)
|
|
BRILINTA (%/năm) N = 9235
|
Clopidogrel (%/năm) N = 9186
|
P
|
|
Tổng tỷ lệ xuất huyết nặng trong nghiên cứu PLATO
|
11,6
|
11,2
|
0,4336
|
|
Xuất huyết nặng gây tử vong/đe dọa tính mạng trong nghiên cứu PLATO
|
5,8
|
5,8
|
0,6988
|
|
Xuất huyết nặng trên phân nhóm không phẫu thuật bắc cầu mạch vành trong nghiên cứu PLATO
|
4,5
|
3,8
|
0,0264
|
|
|
BRILINTA (%/năm) N=9235
|
Clopidogrel (%/năm) N=9186
|
P
|
|
Xuất huyết nặng trên phân nhóm không can thiệp trong nghiên cứu PLATO
|
3,1
|
2,3
|
0,0058
|
|
Tổng tỷ lệ xuất huyết nặng và nhẹ trong nghiên cứu PLATO
|
16,1
|
14,6
|
0,0084
|
|
Xuất huyết nặng và nhẹ trên phản nhóm không can thiệp trong nghiên cứu PLATO
|
5,9
|
4,3
|
< 0,0001
|
|
Xuất huyết nặng theo phản độ TIMI
|
7,9
|
7,7
|
0,5669
|
|
Xuất huyết nặng và nhẹ theo phản độ TIMI
|
11,4
|
10,9
|
0,3272
|
Định nghĩa các loại xuất huyết
Xuất huyết nặng gây tử vong/đe dọa tính mạng: biểu hiện trên lâm sàng rõ ràng với việc giảm > 50g/l haemoglobin hoặc ≥ 4 đơn vị hồng cầu được truyền vào máu, hoặc tử vong, hoặc chảy máu trong sọ, hoặc xuất huyết trong ngoại tâm mạc kèm chèn ép tim cấp; hoặc sốc giảm thể tích hoặc tụt huyết áp cần nâng huyết áp hoặc phẫu thuật.
Xuất huyết nặng khác: biểu hiện trên làm sàng rõ ràng với việc giảm từ 30 - 50g/l haemoglobin hoặc 2 - 3 đơn vị hồng cầu được truyền vào máu, hoặc không có khả năng hoạt động.
Xuất huyết nhẹ: cần phải có sự can thiệp y tế để ngừng/điều trị xuất huyết.
Xuất huyết nặng theo phân độ TIMI: biểu hiện trên lâm sàng rõ ràng với việc giảm > 50g/l haemoglobin hoặc có chảy máu trong sọ.
Xuất huyết nhẹ theo phân độ TIMI: biểu hiện trên lâm sàng rõ ràng với việc giảm từ 30 - 50g/l haemoglobin.
* Giá trị p được tính từ mô hình tỷ lệ nguy cơ Cox với nhóm điều trị là biến số giải thích duy nhất.
Ticagrelor và clopidogrel không khác biệt về tỷ lệ xuất huyết nặng gây tử vong/đe dọa tính mạng theo định nghĩa xuất huyết của PLATO, xuất huyết nặng chung theo PLATO, xuất huyết nặng hoặc xuất huyết nhẹ theo phân độ TIMI (bảng 2). Tuy nhiên, tỷ lệ kết hợp giữa xuất huyết nặng và nhẹ theo PLATO xảy ra với ticagrelor nhiều hơn so với clopidogrel. Một số ít bệnh nhân trong nghiên cứu PLATO đã tử vong do xuất huyết, là: 20 (0,2%) bệnh nhân dùng ticagrelor so với 23 (0,3%) dùng clopidogrel (xem phàn Lưu Ý và Thận Trọng Đặc Biệt Khi Dùng).
Tuổi, giới tính, cân nặng, chủng tộc, vùng địa lý, tình trạng hiện tại, liệu pháp điều trị kết hợp và tiền sử bệnh, bao gồm cả tiền sử đột quỵ hoặc thoáng thiếu máu não, tất cả đều không dự đoán được xuất huyết nặng trên phân nhóm không can thiệp hoặc tổng dân số tham gia vào nghiên cứu PLATO. Do vậy, không xác định được nguy cơ xuất huyết trên bất kỳ phân nhóm nào.
Xuất huyết trên phân nhóm có phẫu thuật bắc cầu mạch vành: Trong nghiên cứu PLATO, 42% trong 1584 bệnh nhân (12% dân số nghiên cứu) phẫu thuật bác càu mạch vành bị xuất huyết nặng gây tử vong/đe dọa tính mạng nhưng không khác biệt giữa hai nhóm điều trị. Ở mỗi nhóm, 6 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG) bị tử vong do xuất huyết (xem phần Lưu Ý và Thận Trọng Dặc Biệt Khi Dùng).
Xuất huyết trên phân nhóm không phẫu thuật bắc cầu mạch vành và phân nhóm không can thiệp: BRILINTA và clopidogrel không khác biệt nhau về xuất huyết nặng gây tử vong/đe dọa tính mạng trên phân nhóm không phẫu thuật bắc cầu mạch vành trong nghiên cứu PLATO, nhưng tổng số ca xuất huyết nặng theo định nghĩa của PLATO, xuất huyết nặng theo phân độ TIMI và tổng số ca xuất huyết nặng và nhẹ theo phân độ TIMI trong nghiên cứu PLATO, thường gặp hơn với ticagrelor. Tương tự, khi loại trừ tất cả các ca xuất huyết có liên quan đến can thiệp, tỷ lệ xuất huyết xuát hiện ở nhóm dùng ticagrelor cao hơn nhóm dùng clopidogrel (bảng 2). Việc ngưng điều trị do xuất huyết trên phân nhóm không can thiệp thường gặp ở nhóm dùng ticagrelor (2,9%) hơn clopidogrel (1,2%; p < 0,001).
Chảy máu trong sọ: chảy máu trong sọ ở phân nhóm không can thiệp khi dùng ticagrelor (n=27 ca xuất huyết trên 26 bệnh nhân, 0,3%) cao hơn clopidogrel (n=14 ca xuất huyết, 0,2%), trong đó có 11 ca xuất huyết do dùng ticagrelor và 1 ca xuất huyết do dùng clopidogrel bị tử vong. Không có sự khác biệt về xuất huyết dẫn đén tử vong trẽn tổng dân số nghiên cứu.
Các biến cố xuất huyết ghi nhận trong nghiên cứu PEGASUS
Tổng quan về tỷ lệ biến cố xuất huyết trong nghiên cứu PEGASUS được trình bày trong bảng 3.
Bảng 3 - Phân tích các biến cố xuất huyết tổng thể, Kaplan-Meier đánh giá ở thời điểm 36 tháng (PEGASUS).
|
|
Ticagrelor 60mg,
2 lần mỗi ngày + ASA
N=6958
|
ASA đơn trị
N = 6996
|
|
|
Tiêu chí chính an toàn
|
KM%
|
Tỷ số nguy cơ
(95% CI)
|
KM%
|
Giá trị p
|
|
Phân loại xuất huyết theo định nghĩa TIMI (TIMI: Thrombosis In Myocardial Infarction: huyết khối trong nhồi máu cơ tim)
|
|
Xuất huyết nặng theo TIMI
|
2,3
|
2,32
(1,68; 3,21)
|
1,1
|
< 0,0001
|
|
Tử vong
|
0,3
|
1,00
(0,44; 2,27)
|
0,3
|
1,0000
|
|
Xuất huyết nội sọ (ICH)
|
0,6
|
1,33
(0,77; 2,31)
|
0,5
|
0,3130
|
|
Các biến cổ xuất huyết nặng khác theo TIMI
|
1,6
|
3,61
(2,31; 5,65)
|
0,5
|
< 0,0001
|
|
Xuất huyết nặng hoặc nhẹ theo TIMI
|
3,4
|
2,54
(1,93; 3,35)
|
1,4
|
< 0,0001
|
|
Xuất huyết nặng hoặc nhẹ theo TIMI hoặc đòi hỏi can thiệp y khoa (cần theo dõi y tế)
|
16,6
|
2,64
(2,35; 2,97)
|
7,0
|
< 0,0001
|
|
Phân loại xuất huyết theo định nghĩa PLATO
|
|
Xuất huyết nặng theo định nghĩa PLATO
|
3,5
|
2,57
(1,95; 3,37)
|
1,4
|
< 0,0001
|
|
Tử vong/Đe dọa tính mạng
|
2,4
|
2,38
(1,73; 3,26)
|
1,1
|
< 0,0001
|
|
Xuất huyết nặng khác theo định nghĩa PLATO
|
1,1
|
3,37
(1,95; 5,83)
|
0,3
|
< 0,0001
|
|
Xuất huyết nặng hoặc nhẹ theo định nghĩa PLATO
|
15,2
|
2,71
(2,40; 3,08)
|
6,2
|
< 0,0001
|
Định nghĩa phân loại xuất huyết:
Xuất huyết nặng theo TIMI: xuất huyết gây tử vong, hoặc bất kỳ xuất huyết nội sọ, hoặc dáu hiệu xuất huyết trên lâm sàng kết hợp với giảm nồng độ hemoglobin (Hgb) >50g/l, hoặc khi không có xét nghiệm Hgb thì có sự giảm hematocrit (Hct) khoảng 15%.
Tử vong: biến cố xuất huyết mà trực tiếp dãn đến tử vong trong vòng 7 ngày.
ICH: Xuất huyết nội sọ.
Các biến cố xuất huyết nặng khác theo TIMI: Xuất huyết nặng theo TIMI mà không có tử vong, không có xuất huyết nội sọ.
Xuất huyết nhẹ theo TIMI: có giảm haemoglobin rõ rệt trên lâm sàng từ 30 - 50g/L.
Xuất huyết theo TIMI cần theo dõi y tế: yêu cầu can thiệp, hoặc dẫn đến nhập viện, hoặc đánh giá y tế ngay lập tức.
Biến cố xuất huyết nặng gây tử vong/đe dọa tính mạng theo định nghĩa PLATO: xuất huyết gây tử vong, hoặc bất kỳ xuất huyết nội sọ, hoặc trên máu màng ngoài tim có chèn ép tim, hoặc sốc giảm thể tích hoặc hạ huyết áp nặng cần phải dùng thuốc vận mạch/co bóp tim hoặc phẫu thuật hoặc dấu hiệu lâm sàng rõ rệt với giảm > 50g/l haemoglobin hoặc truyền ≥ 4 đơn vị hồng cầu.
Biến cố xuất huyết nặng khác theo định nghĩa PLATO: tổn thương đáng kề, hoặc dấu hiệu lảm sàng rõ rệt khi giảm hemoglobin từ 30 - 50g/l, hoặc truyền 2 - 3 đơn vị hồng cầu.
Biến có xuất huyết nhẹ theo định nghĩa PLATO: yêu càu can thiệp y tế để ngưng thuốc hoặc điều trị việc xuất huyết.
Trong nghiên cứu PEGASUS, biến cố xuất huyết nặng theo TIMI khi dùng ticagrelor 60mg, 2 lần mỗi ngày xảy ra cao hơn so với việc dùng ASA đơn thuần. Đã ghi nhận không tăng nguy cơ chảy máu đối với xuất huyết gây tử vong và ghi nhận chỉ có một trường hợp tăng nhẹ xuất huyết nội sọ khi so sánh với liệu pháp điều trị chỉ dùng ASA đơn thuần. Có vài biến cố xuất huyết gày tử vong trong nghiên cứu, 11 trường hợp (0,3%) ở nhóm ticagrelor 60mg và 12 trường hợp (0,3%) ở nhóm điều trị ASA đơn thuần. Đă ghi nhận tăng nguy cơ xảy ra biến cố xuất huyết nặng theo TIMI ở nhóm ticagrelor 60mg chủ yếu là do tần suất cao biến cố xuất huyết nặng khác theo TIMI (theo biến cố trên hệ tiêu hóa).
Chảy máu tăng tương tự như xuất huyết nặng theo TIMI đã được ghi nhận đối với xuất huyết nặng hoặc nhẹ theo TIMI và xuất huyết nặng theo PLATO và xuất huyết nặng hoặc nhẹ theo PLATO (xem Bảng 3). Ngừng điều trị do chảy máu cho thấy phổ biến hơn ở nhóm ticagrelor 60mg so với nhóm điều trị ASA đơn thuần (lần lượt là 6,2% và 1,5%). Phần lớn biến cố xuất huyết là ít nghiêm trọng (được phân loại là xuất huyết theo TIMI yêu cầu theo dõi y tế), ví dụ chảy máu cam, bàm tím và tụ máu.
Dữ liệu chảy máu của ticagrelor 60mg là nhất quán trên nhiều phàn nhóm được xác định trước (ví dụ như theo độ tuổi, giới tính, trọng lượng, chủng tộc, vùng địa lý, bệnh sẵn có, thuốc điều trị đồng thời, và hồ sơ y khoa) đối với xuát huyết nặng theo TIMI, xuất huyết nặng hay nhẹ theo TIMI và xuất huyết nặng theo PLATO.
Xuất huyết nội sọ: biến cố ICHs tự phát đã được ghi nhận ở tỷ lệ tương tự đối với nhóm ticagrelor 60mg và điều trị ASA đơn thuần (n=13, 0,2% ở cả hai nhóm điều trị). Chấn thương và biến cố ICHs cho thấy có một sự gia tăng nhẹ ở nhóm ticagrelor 60mg, (n=15, 0,2%) so với điều trị ASA đơn thuần (n=10, 0,1%). Có 6 biến cố ICHs tử vong ở nhóm ticagrelor 60mg và 5 biến cố tử vong do ICHs ở nhóm ASA đơn thuần. Tỷ lệ xuất huyết nội sọ là thấp ở cả hai nhóm điều trị cho các bệnh kết hợp đáng kể và nguy cơ tim mạch yếu tố quan trọng của dân số trong nghiên cứu.
Khó thở
Khó thở, cảm giác không thể thở được, được báo cáo từ các bệnh nhân dùng BRIUNTA. Trong nghiên cứu PLATO, các loại biến cố ngoại ý (AEs) khó thở (khó thở, khó thở lúc nghỉ, khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm và khó thở về đêm) được báo cáo đã xuất hiện ở 13,8% bệnh nhân dùng ticagrelor và 7,8% bệnh nhân dùng clopidogrel. Các nhà nghiên cứu đã xem xét là khó thở ở 2,2% bệnh nhân dùng ticagrelor và 0,6% bệnh nhân dùng clopidogrel có liên quan đến việc điều trị trong nghiên cứu PLATO và chỉ một số ít trường hợp được coi là nghiêm trọng (0,14% với ticagrelor; 0,02% với clopidogrel), (xem phần Lưu Ý và Thận Trọng Đặc Biệt Khi Dùng). Phần lớn các triệu chứng khó thở được báo cáo ở mức độ từ nhẹ đến vừa và hầu hết được ghi nhận giai đoạn đơn lẻ sớm ngay khi bắt đầu điều trị.
So với clopidogrel, bệnh nhàn bị hen suyễn/bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sử dụng ticagrelor có thể bị gia tăng nguy cơ khó thở không nghiêm trọng (3,29% dùng ticagrelor so với 0,53% dùng clopidogrel) và khó thở nghiêm trọng (0,38% dùng ticagrelor so với 0% dùng clopidogrel). Tính theo nguy cơ tuyệt đối, nguy cơ này cao hơn nguy cơ trên tổng dàn số bệnh nhân trong nghiên cứu PLATO. Càn thận trọng khi sử dụng ticagrelor trên những bệnh nhân có tiền sử bị hen suyễn và/hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (xem phàn Lưu Ý và Thận Trọng Đặc Biệt Khi Dùng).
Khoảng 30% trường hợp tự hồi phục trong vòng 7 ngày. Nghiên cứu PLATO được thực hiện trên những bệnh nhân ban đầu đã bị suy tim sung huyết, bệnh phổi tác nghẽn mạn tính (COPD) hoặc hen suyễn, những bệnh nhân này và người cao tuổi có khuynh hướng bị khó thở nhiều hơn. Trên nhóm dùng BRILINTA, có 0,9% bệnh nhân ngưng dùng dược chát nghiên cứu do khó thở so với 0,1% bệnh nhàn dùng clopidogrel. Tỷ lệ khó thở cao hơn trên nhóm dùng BRIUNTA không liên quan đến làm nặng hoặc khởi phát mới bệnh tim hoặc bệnh phổi (xem phần Lưu Ý và Thận Trọng Đặc Biệt Khi Dùng). BRIUNTA không gây ảnh hưởng đến các xét nghiệm chức năng phổi. Trong nghiên cứu PEGASUS, triệu chứng khó thở đã được ghi nhận trên khoảng 14,2% bệnh nhân bị khó thở khi uống ticagrelor 60mg, 2 lần mỗi ngày và trên khoảng 5,5% bệnh nhân dùng ASA đơn thuần. Trong nghiên cứu PLATO, đa số các báo cáo khó thở là mức độ nhẹ đến trung bình (xem phần Lưu ý đặc biệt và thận trọng khi sử dụng). Thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi và thường xuyên bị khó thở, bị COPD hoặc hen.
Tương tác với các thuốc khác
Ticagrelor cơ bản là một cơ chát của enzym CYP3A4 và ức chế yếu CYP3A4. Ticagrelor cũng là một cơ chất của P-glycoprotein (P-gp) và ức chế yếu P-gp và có thể gây tăng nòng độ và thời gian tiếp xúc các cơ chất P-gp.
Ảnh hướng của các thuốc khác đến ticaqrelor Các thuốc chuyển hóa qua enzym CYP3A4 Các chất ức chẽ CYP3A4
• Các chất ức ché mạnh CYP3A4 0 Dùng đồng thời ketoconazol với ticagrelor làm tăng 2,4 làn cmax và 7,3 làn AUC của ticagrelor. Làm giảm 89% Cmax và 56% AUC của chất chuyển hóa có hoạt tính. Các chất ức chẽ mạnh CYP3A4 khác (clarithromycin, nefazodon, ritonavir và atazanavir) cũng có tác động tương tự và chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc ức chế mạnh CYP3A4 với ticagrelor (xem phàn Chống chỉ định).
• Các chất ức chế vừa CYP3A4 ũ Dùng đồng thời diltiazem với ticagrelor làm tăng 69% Cmax và 2,7 làn AUC của ticagrelor, làm giảm 38% Cmax và không đổi AUC của chát chuyển hóa có hoạt tính. Ticagrelor không ảnh hưởng đền nồng độ diltiazem trong máu. Các chất ức chế vừa CYP3A4 khác (ví dụ, amprenavir, aprepitant, erythromycin và fluconazol) cũng dự kiến có tác động tương tự và được dùng đòng thời với BRILINTA.
Các chất cảm ứng CYP3A
Dùng đòng thời ritampicin với ticagrelor làm giảm 73% CmaxVà 86% AUC của ticagrelor. Không đổi Cmax và giảm 46% AUC của chất chuyển hóa có hoạt tính. Các chất cảm ứng CYP3A khác (ví dụ, dexamethason, phenytoin, carbamazepin và phenobarbital) cũng làm giảm nòng độ và thời gian tiếp xúc với ticagrelor. Dùng đồng thời ticagrelor với chát cảm ứng CYP3A mạnh có thể làm giảm mức tiếp xúc và hiệu quả của ticagrelor vì vậy không khuyến khích dùng đồng thời các thuốc này với ticagrelor.
Cyclosporin (chất ức chế P-gp và CYP3A)
Dùng đồng thời cyclosporin (600 mg) với ticagrelor làm tăng nồng độ tối đa của ticagrelor (Cmax) gãp 2,3 làn và diện tích dưới đường cong (AUC) gấp 2,8 làn. Chát chuyển hóa có hoạt tính tăng 32% diện tích dưới đường cong (AUC) và giảm 15% nồng độ tối đa khi có sự hiện diện của cyclosporin.
Chưa có dữ liệu về việc sử dụng đồng thời ticagrelor với các hoạt chát khác có tác dụng ức chế P-glycoprotein (P-gp) mạnh và ức chế CYP3A4 trung bình (như verapamil, quinidin), cũng cỏ thể gây tăng nồng độ và thời gian tiếp xúc của ticagrelor. Nếu không thể tránh dùng chung với các thuốc này, càn thận trọng khi dùng.
Những chất khác
Các nghiên cứu tương tác dược lý trên lâm sàng chứng minh dùng đòng thời ticagrelor với heparin, enoxaparin và ASA hoặc desmopressin không ảnh hưởng đến dược động học của ticagrelor hoặc chất chuyển hóa có hoạt tính hoặc sự kết tập tiểu càu kích thích bởi ADP so với ticagrelor riêng lẻ. Néu có chỉ định lâm sàng, thận trọng khi kết hợp các thuốc làm biến đổi quá trình đông máu với ticagrelor.
Đã có ghi nhận nòng độ ticagrelor tăng gấp 2 làn sau khi tiêu thụ một lượng lớn nước ép bưởi hàng ngày (3 X 200 ml). Mức độ nghiêm trọng của sự gia tăng nồng độ này được cho là không liên quan trên lâm sàng ở hàu hết bệnh nhân.
Anh hưởng cúạ ticạgrel.ọr đến các thuọs khác Thuốc chuyển hóa bởi enzym CYP3A4
• Simvastatin - Dùng đòng thời ticagrelor với simvastatin làm tăng 81 % cmax và 56% AUC của simvastatin, làm tăng 64% Cmax và 52% AUC của acid simvastatin ở một vài cá thể có thể tăng lên 2 đến 3 làn. Dùng đồng thời ticagrelor với liều simvastatin vượt quá 40 mg mỗi ngày có thể gây ra các phản ứng ngoại ý của simvastatin và càn cân nhác với lợi ích tiềm năng. Simvastatin không ảnh hưởng đến nồng độ ticagrelor trong huyết tương. Ticagrelor cũng có tác động tương tự đối với lovastatin. Không khuyến cáo dùng chung Ticagrelor với simvastatin và lovastatin liều cao hơn 40 mg (xem phàn Lưu Ý và Thận Trọng Đặc Biệt Khi Dùng).
• Atorvastatin - Dùng đồng thời atorvastatin và ticagrelor làm tăng 23% CmaxVà 36% AUC của acid atorvastatin. Các mức tăng AUC và Cmax tương tự cũng ghi nhận được ở tất cả các chất chuyển hóa acid atorvastatin. Sự gia tăng này không có ý nghĩa lảm sàng.
• Không loại trừ ảnh hưởng tương tự của BRILINTA đến những statin khác cùng chuyển hóa qua enzym CYP3A4. Bệnh nhân trong nghiên cứu PLATO dùng nhiều loại statin khác nhau, nhưng không có quan ngại về tính an toàn của statin trên 93% cá thể dùng những thuốc này.
Ticagrelor là một chất ức chế nhẹ CYP3A4. Không khuyến cáo dùng đòng thời ticagrelor và các cơ chất CYP3A4 có chỉ số trị liệu hẹp (như là cisaprid và các alkaloid cựa lúa mạch) vì ticagrelor có thể gây tăng mức tiếp xúc với những thuốc này.
Các cơ chất cùa P-glycoprotein (P-gp) (bao gom digoxin, cyclosporin)
Dùng đòng thời với ticagrelor làm tăng 75% Cmax và 28% AUC của digoxin. Nồng độ đáy trung bình của digoxin tăng 30% khi dùng chung với ticagrelor, ở vài cá thể có thể táng tối đa lên gấp đôi. Sự có mặt digoxin không làm ảnh hưởng đến Cmax và AUC của ticagrelor và các chát chuyển hóa cỏ hoạt tính. Do đỏ, khuyến cáo nên theo dõi kỹ lâm sàng và/hoặc cận lâm sàng khi dùng đồng thời ticagrelor với các thuốc có cửa sổ trị liệu hẹp phụ thuộc P-gp như digoxin (xem phàn Lưu Ý và Thận Trọng Đặc Biệt Khi Dùng). Ticagrelor không ảnh hưởng nồng độ cyclosporin trong máu. Tác động của ticagrelor trên các cơ chất của P-gp chưa được nghiên cứu.
Các thuốc chuyển hóa qua enzym CYP2C9
Dùng đồng thời ticagrelor với tolbutamid không làm thay đổi nồng độ cả 2 thuốc trong huyết tương, cho tháy ticagrelor không phải là chất ức chẽ CYP2C9 và rất có thể không làm thay đổi sự chuyển hóa của các thuốc qua enzym CYP2C9 như warfarin và tolbutamid.
Thuốc viên uống ngừa thai
Dùng đòng thời ticagrelor và levonorgrestrel và ethinyl estradiol làm tăng khoảng 20% mức tiếp xúc của ethinyl estradiol nhưng không làm thay đổi dược động học của levonorgrestrel. Trên lâm sàng, không ảnh hưởng hiệu quả của thuốc viên uống ngừa thai khi dùng đồng thời levonorgrestrel và ethinyl estradiol với ticagrelor.
Các thuốc gây nhịp tim chậm
Do có ghi nhận hàu hết các trường hỢp ngưng thất và rối loạn nhịp chậm đều không có triệu chứng, nên thận trọng khi dùng đòng thời ticagrelor với thuốc gây nhịp tim chậm (xem phần Lưu Ỷ và Thận Trọng Đặc Biệt Khi Dùng). Tuy nhiên không có bằng chứng về các phản ứng ngoại ý đáng kể trên lâm sàng được ghi nhận trong nghiên cứu PLATO sau khi dùng đông thời với một hoặc nhiều thuốc gây nhịp tim chậm (ví dụ, 96% ca dùng chẹn beta, 33% ca dùng chẹn kênh calci diltiazem và verapamil và 4% ca dùng digoxin).
Các liệu pháp phối hợp thuốc khác
Trong các nghiên cứu lâm sàng, ticagrelor thường được phối hợp với ASA, thuốc ức chế bơm proton, statin, chẹn bêta, thuốc ức ché men chuyển angiotensin và thuốc ức chẽ thụ thể angiotensin khi càn dùng chung dài hạn và cũng được phối hợp với heparin, heparin trọng lượng phân tử thấp và chất ức chế Gpllb/llla tiêm tĩnh mạch dùng ngắn hạn (xem phàn Dặc Tính Dược Lực Học). Không quan sát thấy bằng chứng về các tương tác bẩt lợi đáng kể trên lâm sàng với những thuốc này.
Dùng đồng thời ticagrelor với heparin, enoxaparin hoặc desmopressin không ảnh hưởng đến thời gian kích hoạt thromboplastin bán phàn (activated partial thromboplastin time - aPTT), thời gian kích hoạt đỏng máu (activated coagulation time - ACT) hoặc phép phân tích yếu tố Xa. Tuy nhiên, do các tương tác dược lực có thể xảy ra, nên thận trọng khi kết hợp ticagrelor với các thuốc biển đổi sự đông máu (xem phàn Lưu Ỷ và Thận Trọng Đặc Biệt Khi Dùng).
Đă có báo cáo các trường hợp chảy máu trong da bát thường với các thuốc tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) (ví dụ, paroxetin, sertralin và citalopram), nên thận trọng khi dùng SSRI với ticagrelor do có thể gây tảng nguy cơ chảy máu.
Quá liều
Ticagrelor được dung nạp tốt khi dùng các liều đơn lên đến 900mg. Độc tính trên hệ tiêu hóa bị giới hạn theo liều trong một nghiên cứu đơn tăng dần liều dùng. Các phản ứng ngoại ý có ý nghĩa về mặt lâm sàng có thể xuất hiện khi dùng quá liều bao gồm khó thở và ngưng thất (xem phần Phản ứng không mong muốn).
Khi bị quá liều, nên ghi nhận những tác dụng không mong muốn có thể xảy ra và cần theo dõi điện tâm đồ (ECG). Hiện nay chưa có thuốc giải độc để đảo ngược tác động của ticagrelor và không thể phân tách ticagrelor (xem phần Lưu Ý và Thận Trọng Đặc Biệt Khi Dùng). Xử trí khi quá liều nên tuân theo thực hành y khoa chuẩn. Ảnh hưởng của việc dùng quá liều ticagrelor làm kéo dài thời gian chảy máu liên quan đến ức chế tiểu cầu. Nếu có xuất huyết, nên tiến hành các biện pháp hỗ trợ thích hợp.
Lái xe và vận hành máy móc
Ticagrelor không có ảnh hưởng lên khả năng lái xe và vận hành máy. Đã có báo cáo chóng mặt và nhàm lẫn trong quá trình điều trị với ticagrelor. Vì thế, bệnh nhân đã từng bị chóng mặt và nhàm lẫn nên cẩn thận khi lái xe hay vận hành máy móc.
Thai kỳ và cho con bú
Phu nữ có thể cỏ thai
Phụ nử có thể có thai nên dùng các biện pháp tránh thai thích hợp suốt thời gian dùng BRILINTA.
Phu nữ có thai
Chưa có hoặc còn giới hạn dữ liệu về việc dùng ticagrelor cho phụ nữ có thai. Những nghiên cứu trên súc vật đã chứng tỏ thuốc có độc tính trên hệ sinh sản (xem phần Dữ Liệu An Toàn Tiên Lâm Sàng). Khuyến cáo không dùng BRILINTA khi đang mang thai.
Phu nữ cho con bú
Các dữ liệu về độc tính/ dược lực học trên súc vật cho tháy ticagrelor và các chất chuyển hóa có hoạt tính được bài tiết gua sữa (xem phàn Dữ Liệu An Toàn Tíẽn Lâm Sàng). Không loại trừ nguy cơ đối với trẻ sơ sinh/nhũ nhi. Càn guyẽt định liệu có nên ngưng cho con bú hoặc ngưng/tránh dùng BRILINTA khi cân nhác kỹ giữa lợi ích cho con bú và lợi ích khi điều trị cho bà mẹ.
Khá năng sinh sản
Ticagrelor không ảnh hưởng đến khả năng sinh sản ở giống đực hoặc giống cái trên súc vật (xem phàn Dữ Liệu An Toàn Tiền Lâm Sàng).
Bảo quản
Không bảo quản quá 30°C.
Quy cách đóng gói
Vỉ PVC-PVDC/AI (với biểu tượng mặt trời/mặt trăng) chứa 10 viên; hộp 6 vỉ x 10 viên.
Hạn dùng
36 tháng kể từ ngày sản xuất.
Dược lý
Nhóm dược lý trị liệu: ức chế kết tập tiểu cầu không gồm heparin, mã ATC: B01AC24
Dược lực học
Cơ chế tác động:
- BRILINTA chứa ticagrelor, một thành phần của nhóm hóa học cyclopentyltriazolopyrimidin (CPTP), một thuốc dạng uống, có tác động trực tiếp, đối kháng thụ thể P2Y12 chọn lọc và tương tác thuận nghịch, ngăn cản quá trình hoạt hóa và kết tập tiểu cầu phụ thuộc P2Y12 qua trung gian ADP adenosin diphosphat. Ticagrelor không ngăn cản gắn kết với ADP, nhưng khi gắn với thụ thể P2Y12 sẽ ngăn chặn việc dẫn truyền tín hiệu cảm ứng ADP. Vì tiểu cầu tham gia vào quá trình khởi phát và/hoặc phát triển các biến chứng huyết khối của bệnh xơ vữa động mạch, việc ức chế chức năng tiểu cầu đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ tai biến tim mạch như tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ.
- Ticagrelor, cũng làm tăng nồng độ adenosin nội sinh tại chỗ bằng cách ức chế chất vận chuyển cân bằng nucleoside-1 (ENT-1).
- Ticagrelor đã được ghi nhận là làm tăng tác động cảm ứng adenosin sau đây ở người khỏe mạnh và bệnh nhân ACS: giãn mạch (xác định bằng cách tăng lưu lượng máu mạch vành ở người tình nguyện khỏe mạnh và bệnh nhân ACS; đau đầu), ức chế chức năng tiểu cầu (máu toàn phần của người khi quan sát trong phòng thí nghiệm) và khó thở. Tuy nhiên, mối liên hệ giữa các ca ghi nhận tăng adenosin và kết quả lâm sàng (ví dụ: tỷ lệ mắc bệnh - tử vong) chưa được làm sáng tỏ rõ ràng.
Tác động dược lực học:
Khởi phát tác động: Trên những bệnh nhân bị bệnh động mạch vành ổn định sử dụng ASA, ticagrelor cho thấy khởi phát nhanh tác động dược lý với khả năng ức chế kết tập tiểu cầu (IPA) trung bình ở nhóm dùng ticagrelor sau 0.5 giờ sử dụng liều nạp 180mg vào khoảng 41%, hiệu quả ức chế kết tập tiểu cầu (IPA) tối đa là 89% sau khi dùng thuốc 2 - 4 giờ và duy trì tiếp 2 - 8 giờ. 90% bệnh nhân có mức độ ức chế kết tập tiểu cầu (IPA) cuối cùng là >70% sau hai giờ dùng thuốc.
Tác động tồn dư: Nếu có kế hoạch phẫu thuật bắc cầu mạch vành, có tăng nguy cơ xuất huyết so với clopidogrel nếu ngưng dùng ticagrelor chưa đủ 96 giờ trước khi tiến hành phẫu thuật.
Dữ liệu về chuyển đổi thuốc: Việc chuyển từ clopidogrel sang dùng ticagrelor làm tăng 26.4% sự ức chế kết tập tiểu cầu (IPA) và chuyển từ ticagrelor sang dùng clopidogrel làm giảm 24.5% sự ức chế kết tập tiểu cầu (IPA). Bệnh nhân có thể chuyển từ clopidogrel sang dùng ticagrelor mà không bị gián đoạn hiệu quả kháng tiểu cầu (xem phần Liều Lượng và Cách Sử Dụng).
Hiệu quả và an toàn trên lâm sàng:
- Nghiên cứu PLATO được thực hiện trên 18.624 bệnh nhân có triệu chứng của đau thắt ngực không ổn định (UA) trong vòng 24 giờ, nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên (NSTEMI) hoặc nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) và đã bắt đầu điều trị nội khoa, hoặc có can thiệp mạch vành qua da (PCI), hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG).
- Trên nền điều trị ASA hằng ngày, dùng ticagrelor liều 90mg hai lần mỗi ngày cho thấy hiệu quả vượt trội hơn sử dụng clopidogrel liều 75mg mỗi ngày trên tiêu chí chính bao gồm tử vong tim mạch [CV], nhồi máu cơ tim [Ml] hoặc đột quỵ, với sự khác biệt rõ rệt về tiêu chí tử vong tim mạch và nhồi máu cơ tim. Bệnh nhân sử dụng liều nạp 300mg clopidogrel (có thể lên đến 600mg nếu có can thiệp mạch vành qua da (PCI)) hoặc 180mg ticagrelor. Kết quả nghiên cứu đến sớm (giảm 0.6% nguy cơ tuyệt đối [absolute risk reduction-ARR] và giảm 12% nguy cơ tương đối [Relative risk reduction-RRR] sau 30 ngày) với hiệu quả điều trị hằng định suốt 12 tháng, tính theo ARR là 1.9% mỗi năm và RRR là 16%. Kết quả cho thấy thời gian điều trị bằng ticagrelor cho bệnh nhân có thể lên đến 12 tháng. Điều trị cho 54 bệnh nhân bị Hội Chứng Mạch Vành Cấp bằng ticagrelor thay vì clopidogrel sẽ ngăn ngừa 1 biến cố huyết khối xơ vữa động mạch, điều trị cho 91 bệnh nhân giúp ngăn ngừa 1 trường hợp tử vong tim mạch.
- Hiệu quả điều trị của ticagrelor cao hơn clopidogrel nhất quán trên nhiều phân nhóm bệnh nhân phân loại theo cân nặng, giới tính, tiền sử bị bệnh đái tháo đường, có cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ không xuất huyết, hoặc tái thông mạch máu; các trị liệu phối hợp thuốc với heparin, chất ức chế Gpllb/llla và ức chế bơm proton, chỉ số dự đoán biến cố cuối cùng (STEMI, NSTEMI hoặc UA); và quá trình điều trị được ấn định khi phân bố ngẫu nhiên bệnh nhân vào nghiên cứu (xâm lấn hoặc dùng thuốc).
- Đã ghi nhận có sự tương tác điều trị không đáng kể với vùng nghiên cứu mà tỷ số rủi ro (HR - Harzard Ratio) trên tiêu chí chính có lợi trên nhóm dùng ticagrelor ở hầu hết các vùng nghiên cứu nhưng lại có lợi hơn cho nhóm dùng clopidogrel khi nghiên cứu ở Bắc Mỹ, chiếm tỷ lệ khoảng 10% tổng dân số nghiên cứu (giá trị p= 0.045).
- Các phân tích thêm gợi ý khả năng liên quan tới liều dùng ASA như là làm giảm hiệu quả đã được ghi nhận trên nhóm dùng ticagrelor khi tăng liều ASA. Nên dùng liều duy trì hằng ngày ASA là 75 - 100mg khi kết hợp với BRILINTA.
- BRILINTA làm giảm tần suất tiêu chí gộp chung chính (primary composite endpoint) so với clopidogrel ở cả nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định (UA)/ nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên (NSTEMI) và nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI)
Bảng Các biến cố lâm sàng trong nghiên cứu PLATO
|
|
BRILINTA
(% bệnh nhân có biến cố) N=9.333
|
Clopidogrel (% bệnh nhân có biến cố) N=9.291
|
ARRa
(%/năm)
|
RRRa(%) (95% Cl)
|
p
|
|
Tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim (ngoại trừ nhồi máu cơ tim im lặng) hoặc đột quỵ
|
9,3
|
10,9
|
1,9
|
16(8; 23)
|
0,0003
|
|
Can thiệp xâm lấn
|
8,5
|
10,0
|
1,7
|
16(6; 25)
|
0,0025
|
|
Can thiệp nội khoa
|
11,3
|
13,2
|
2,3
|
15(0,3; 27)
|
0,0444°
|
|
Tử vong tim mạch
|
3,8
|
4,8
|
1,1
|
21 (9; 31)
|
0,0013
|
|
Nhồi máu cơ tim (ngoại trừ nhồi máu cơ tim im lặng)b
|
5,4
|
6,4
|
1,1
|
16(5; 25)
|
0,0045
|
|
Đột quỵ
|
1,3
|
1,1
|
-0,2
|
-17 (-52; 9)
|
0,2249
|
|
Tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim (ngoại trừ nhồi máu cơ tim im lặng) hoặc đột quỵ
|
9,7
|
11,5
|
2,1
|
16(8; 23)
|
0,0001
|
|
Tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, thiếu máu cục bộ tái phát nặng, thiếu máu cục bộ tái phát, cơn thiểu máu não thoáng qua, hoặc các biến cố do huyết khối động mạch khác.
|
13,8
|
15,7
|
2,1
|
12(5; 19)
|
0,0006
|
|
Tử vong do mọi nguyên nhân
|
4,3
|
5,4
|
1,4
|
22(11; 31)
|
0,0003d
|
|
Huyết khối trong khung nong/ giá đỡ (stent)
|
1,2
|
1,7
|
0,6
|
32 (8; 49)
|
0,0123d
|
d Giá trị có ý nghĩa không đáng kể; tất cả các giá trị khác đều đạt ý nghĩa thống kê xác định bằng phép kiểm theo bậc.
aARR = giảm nguy cơ tuyệt đối; RRR = giảm nguy cơ tương đối = (1 - Tỷ số rủi ro) X 100%. Một giá trị âm của RRR chứng tỏ gia tăng nguy cơ tương đối b ngoại trừ nhồi máu cơ tim im lặng.
CSRI = thiếu máu cục bộ tái phát nặng; RI = thiếu máu cục bộ tái phát; TIA = cơn thiếu máu não thoáng qua; ATE = biến cố do huyết khối động mạch. Tổng số ca nhồi máu cơ tim bao gồm cả nhồi máu cơ tim im lặng với ngày xảy ra biến cố là ngày phát hiện bệnh.
Phân nhóm có theo dõi điện tâm đồ liên tục 24 giờ (Holter)
- Nhằm khảo sát tần suất ngưng thất và loạn nhịp tim trong nghiên cứu PLATO, các nhà nghiên cứu đã tiến hành theo dõi điện tâm đồ liên tục 24 giờ (Holter) trên một phân nhóm gần 3000 bệnh nhân, trong đó có khoảng 2000 bệnh nhân được ghi nhận ở cả giai đoạn cấp của hội chứng mạch vành cấp và sau 1 tháng. Biến số quan tâm đầu tiên là tần suất ngưng thất > 3 giây. Nhiều bệnh nhân bị ngưng thất khi sử dụng ticagrelor (6%) hơn so với dùng clopidogrel (3.5%) trong giai đoạn cấp và 2.2% ở nhóm dùng ticagrelor so với 1.6% dùng clopidogrel sau 1 tháng. Việc gia tăng ngưng thất trong giai đoạn cấp của Hội Chứng Mạch Vành Cấp được ghi nhận ở các bệnh nhân dùng ticagrelor có tiền sử bị suy tim sung huyết (9.2% so với 5.4% bệnh nhân không có tiền sử suy tim sung huyết); với bệnh nhân sử dụng clopidogrel, 4% ở bệnh nhân có tiền sử suy tim sung huyết so với 3.6% bệnh nhân không có tiền sử suy tim sung huyết). Sự mất cân bằng này không xuất hiện sau 1 tháng: lần lượt là 2% so với 2.1 % trên bệnh nhân sử dụng ticagrelor có và không có tiền sử suy tim sung huyết, 3.8% so với 1.4% ở nhóm bệnh nhân dùng clopidogrel. Không có tác động không mong muốn trên lâm sàng liên quan tới sự mất cân bằng này (ngay cả việc đặt máy tạo nhịp) trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Phân nhóm theo kiểu di truyền trong nghiên cứu PLATO:
- Phân tích kiểu gen của CYP2C19 và ABCB1 trên 10285 bệnh nhân trong nghiên cứu PLATO cho thấy mối liên hệ giữa các nhóm kiểu gen với kết quả nghiên cứu. Sự vượt trội của ticagrelor so với clopidogrel trong việc giảm các biến cố tim mạch chính không bị ảnh hưởng đáng kể bởi kiểu gen CYP2C19 và ABCB1 của bệnh nhân.
- Tương tự như trên tổng bệnh nhân trong nghiên cứu PLATO, không có sự khác biệt giữa ticagrelor và clopidogrel trên tổng số ca xuất huyết nặng trong nghiên cứu PLATO, bất kể kiểu gen CYP2C19 hoặc ABCB1. Xuất huyết nặng trên phân nhóm bệnh nhân không có phẫu thuật bắc cầu mạch vành (non-CABG) trong nghiên cứu PLATO tăng khi dùng ticagrelor so với clopidogrel ở những bệnh nhân bị mất một hoặc nhiều hơn các alen chức năng quy định CYP2C19, nhưng lại tương tự như clopidogrel ở những bệnh nhân không bị mất alen chức năng.
Tiêu chí kết hợp về hiệu quả và an toàn
- Tiêu chí kết hợp về hiệu quả và an toàn (tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tổng số ca xuất huyết nặng theo định nghĩa của nghiên cứu PLATO) cho thấy lợi ích về hiệu quả của BRILINTA so với clopidogrel không bị ảnh hưởng bởi các biến cố xuất huyết nặng (ARR 1.4%, RRR 8%, HR 0.92; p=0.0257) suốt 12 tháng sau Hội Chứng Mạch Vành Cấp.
Đối tượng trẻ em:
Cơ quan Quản lý Thuốc Châu Âu đã miễn trừ việc bắt buộc nộp các kết quả nghiên cứu về BRILINTA trên tất cả các phân nhóm trẻ em trong chỉ định được phê duyệt.
Dược động học
Ticagrelor cho thấy dược động học tuyến tính. Nồng độ và thời gian tiếp xúc với ticagrelor và chất chuyển hóa có hoạt tính (AR-C12491OXX) tỷ lệ theo liều lên đến khoảng 1260mg.
Hấp thu:
- Ticagrelor háp thu nhanh với tmax trung bình khoảng 1.5 giờ. Chất chuyển hóa chính tuần hoàn trong máu AR-C124910XX (cũng có hoạt tính) từ ticagrelor được tạo thành nhanh với tmax trung bình khoảng 2.5 giờ. Sau khi uống 90mg ticagrelor lúc đói, nồng độ đỉnh Cmax đạt 529ng/ml và diện tích dưới đường cong AUC là 3.451ng*h/ml. Tỷ lệ chuyển hóa là 0.28 đối với nồng độ đỉnh Cmax và 0.42 đối với diện tích dưới đường cong AUC.
- Sinh khả dụng tuyệt đối trung bình của ticagrelor ước lượng khoảng 36%. Tiêu thụ một bữa ăn giàu chất béo làm tăng 21% diện tích dưới đường cong AUC của ticagrelor và giảm 22% nồng độ đỉnh Cmax của chất chuyển hóa có hoạt tính nhưng không ảnh hưởng đến nồng độ đỉnh Cmax của ticagrelor hoặc diện tích dưới đường cong AUC của chất chuyển hóa có hoạt tính. Những sự thay đổi nhỏ này được xem là ít có ý nghĩa lâm sàng, do đó, ticagrelor có thể sử dụng cùng hoặc không cùng với thức ăn. Ticagrelor cũng như chất chuyển hóa có hoạt tính là những cơ chất của P-gp.
- Ticagrelor dưới dạng viên bị nghiền rồi phân tán trong nước, được uống hoặc dùng qua ống thông dạ dày, có sinh khả dụng có thể so sánh được với dạng viên nguyên vẹn về các chỉ số AUC và Cmax của ticagrelor và các chất chuyển hóa có hoạt tính. Nồng độ khởi đầu (0.5 và 1 giờ sau khi uống) của viên bị nghiền rồi phân tán trong nước cao hơn so với viên nguyên vẹn, với số liệu về nồng độ hầu như giống hệt sau đó (sau 2 - 48 giờ).
Phân bố:
Thể tích phân bố ở trạng thái hằng định của ticagrelor là 87.5L. Ticagrelor và chất chuyển hóa có hoạt tính liên kết cao với protein huyết tương (> 99.0%).
Chuyển hóa:
- CYP3A4 là enzym chính chịu trách nhiệm chuyển hóa ticagrelor và hình thành nên chát chuyển hóa có hoạt tính và sự tương tác với các cơ chất khác của enzym CYP3A có thể đi từ hoạt hóa đến ức chế.
- Chát chuyển hóa chính của ticagrelor là AR-C124910XX, chất này cũng có hoạt tính khi nghiên cứu in vitro gắn kết với thụ thể P2Y, 2 ADP của tiểu cầu. Thời gian và nồng độ tiếp xúc với chất chuyển hóa có hoạt tính bằng khoảng 30 - 40% thời gian và nồng độ tiếp xúc với ticagrelor.
Thải trừ:
Đường thải trừ chính của ticagrelor thông qua chuyển hóa ở gan. Khi uống ticagrelor được đánh dấu phóng xạ, hoạt tính phóng xạ được hoàn hồi trung bình khoảng 84% (57.8% ở phân, 26.5% ở nước tiểu). Sự hoàn hồi ticagrelor và chất chuyển hóa có hoạt tính trong nước tiểu đều thấp hơn 1% so với liều dùng. Đường thải trừ chính của chất chuyển hóa có hoạt tính rất có thể qua đường mật. T1/2 trung bình khoảng 7 giờ đối với ticagrelor và 8.5 giờ đối với chất chuyển hóa có hoạt tính.
Các nhóm dân số đăc biệt - Người cao tuổi: Quan sát thấy nồng độ và thời gian tiếp xúc với ticagrelor (khoảng 25% đối với cả Cmax và AUC) và chất chuyển hóa có hoạt tính ở những bệnh nhản cao tuổi (> 75 tuổi) bị Hội Chứng Mạch Vành Cấp cao hơn so với nhóm bệnh nhân trẻ hơn theo phân tích dược động học trên các cá thể nghiên cứu. Sự khác biệt này không có ý nghĩa lâm sàng.
- Trẻ em: Ticagrelor chưa được nghiên cứu trên đối tượng trẻ em.
- Giới tính: Quan sát thấy nồng độ và thời gian tiếp xúc với ticagrelor và chất chuyển hóa có hoạt tính ở phụ nữ cao hơn nam giới. Sự khác biệt này không có ý nghĩa lâm sàng.
- Bệnh nhân suy thận: Nồng độ và thời gian tiếp xúc với ticagrelor và chất chuyển hóa có hoạt tính thấp hơn khoảng 20% và nồng độ tiếp xúc các chất chuyển hóa có hoạt tính cao hơn khoảng 17% ở những bệnh nhân bị suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30ml/phút) so với những bệnh nhân có chức năng thận bình thường.
- Bệnh nhân suy gan: Nồng độ đỉnh Cmax và diện tích dưới đường cong AUC của ticagrelor ở những bệnh nhân suy gan nhẹ cao hơn lần lượt là 12% và 23% so với những người khỏe mạnh bình thường, tuy nhiên, tác động ức chế kết tập tiểu cầu của ticagrelor tương tự giữa hai nhóm nghiên cứu. Không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan nhẹ. Ticagrelor chưa được nghiên cứu trên bệnh nhân suy gan nặng và chưa có thông tin dược động học của thuốc ở bệnh nhân suy gan trung bình. Ở bệnh nhân có một hoặc nhiều xét nghiệm chức năng gan tăng trung bình hay nghiêm trọng so với mức cơ bản, nồng độ ticagrelor trong huyết tương gần mức trung bình hoặc hơi tăng nhẹ so với các đối tượng không có tăng mức cơ bản. Không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan trung bình.
- Chủng tộc: Bệnh nhân có nguồn gốc châu Á có sinh khả dụng trung bình cao hơn 39% so với nhóm bệnh nhân da tráng. Bệnh nhân da đen có sinh khả dụng của ticagrelor thấp hơn 18% so với bệnh nhân da trắng. Theo các nghiên cứu dược lý trên lâm sàng, nồng độ và thời gian tiếp xúc (Cmax và AUC) của ticagrelor ở bệnh nhân Nhật Bản cao hơn khoảng 40% (20% sau khi điều chỉnh trọng lượng cơ thể) so với người da trắng. Nồng độ và thời gian tiếp xúc thuốc ở bệnh nhân tự nhận có nguồn gốc Tây Ban Nha hoặc Latinh thì cũng tương tự như ở chủng tộc da trắng.
Thông tin khác
Các thông số xét nghiệm cận lâm sàng
Tăng acid uric: Trong nghiên cứu PLATO, nồng độ acid uric trong huyết thanh tăng hơn giới hạn trên của bình thường ở 22% bệnh nhân dùng ticagrelor so với 13% dùng clopidogrel. Các giá trị tương ứng trong nghiên cứu PEGASUS là 9,1% ở nhóm dùng ticagrelor 90mg, 8,8% ở nhóm dùng ticagrelor 60mg và 5,5% ở nhóm dùng giả dược. Nồng độ acid uric trung bình tăng khoảng 15% khi dùng ticagrelor so với khoảng 7,5% dùng clopidogrel và sau khi kết thúc điều trị, giảm khoảng 7% khi dùng ticagrelor nhưng không thấy giảm trên nhóm bệnh nhân dùng clopidogrel. Trong nghiên cứu PEGASUS, nồng độ acid uric trung bình trong huyết tương tăng có khả năng hồi phục ở nhóm dùng ticagrelor 90mg là 6,3% và ở nhóm dùng ticagrelor 60mg là 5,6%, so với giảm 1,5% ở nhóm dùng giả dược. Trong nghiên cứu PLATO, tần suất viêm khớp do bệnh Gout là 0,2% ở nhóm ticagrelor so với 0,1 % ở nhóm clopidogrel. Tương tự trong nghiên cứu PEGASUS, tỷ lệ Gout và viêm khớp do Gout làn lượt là 1,6% ở nhóm ticagrelor 90mg, 1,5% ở nhóm ticagrelor 60mg và 1,1 % ở nhóm dùng giả dược.
Báo cáo nghi ngờ các phản ứng có hại
Việc báo cáo nghi ngờ các phản ứng có hại sau khi thuốc được lưu hành là quan trọng. Việc này cho phép giám sát liên tục sự cân bằng lợi ích/nguy cơ của thuốc. Các chuyên gia y tế được yêu cầu báo cáo bất kỳ phản ứng nào nghi ngờ có hại.
