Pradaxa 150mg phòng và trị huyết khối (3 vỉ x 10 viên)

Thành phần

1 viên nang chứa 172,95 mg dabigatran etexilat mesilate tương đương với dabigatran etexilat dạng bazơ 150 mg.

Tá dược:

Tartaric acid, acacia, hypromellose, dimethicone 350, talc, hydroxypropyl cellulose.

Vỏ nang HPMC: Carrageenan, potassium chloride, titanium dioxide, Indigo Carmin, hypromellose, nước tinh khiết.

Mực in: Shellac, butyl alcohol, isopropyl alcohol, Iron oxide black, nước tinh khiết, propylene glycol, ethanol dạng khan, kali hydoxid, dung dịch đậm đặc a-mo-ni-ắc.

Công dụng (Chỉ định)

Phòng ngừa tai biến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) ở những bệnh nhân người trưởng thành trải qua phẫu thuật chương trình thay thế toàn bộ khớp háng hoặc khớp gối.

Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ, như đã từng bị đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não (TIA), tuổi ≥ 75, suy tim (phân loại NYHA > độ II); đái tháo đường; tăng huyết áp.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan.

Giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó

Cách dùng - Liều dùng

Nên uống PRADAXA viên nang cứng cùng hoặc không cùng với thức ăn. Nên uống PRADAXA cùng với một cốc nước giúp cho việc đưa thuốc vào dạ dày được dễ dàng. Nếu xuất hiện các triệu chứng đường tiêu hoá, khuyến cáo uống PRADAXA cùng với bữa ăn và/hoặc cùng với một thuốc ức chế bơm proton như pantoprazole.

Không mở viên nang.

Người trưởng thành:

Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau phẫu thuật chương trình thay thế toàn bộ khớp háng hoặc khớp gối:

Phòng ngừa tai biến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) sau phẫu thuật thay thế khớp gối: Nên bắt đầu điều trị với PRADAXA đường uống trong vòng 1-4 giờ sau khi phẫu thuật xong với một viên nang duy nhất (110 mg) sau đó tiếp tục uống 2 viên nang một lần mỗi ngày trong tổng cộng 10 ngày. Nếu việc cầm máu chưa được bảo đảm, nên trì hoãn khởi đầu điều trị. Nếu không bắt đầu dùng thuốc ngay trong ngày tiến hành phẫu thuật, nên bắt đầu điều trị sau đó với 2 viên nang, một lần mỗi ngày.

Phòng ngừa tai biến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) sau phẫu thuật thay khớp háng: Nên bắt đầu điều trị với PRADAXA đường uống trong vòng 1-4 giờ sau khi phẫu thuật xong với một viên nang duy nhất (110 mg) và sau đó tiếp tục với 2 viên nang một lần mỗi ngày trong tổng cộng là 28-35 ngày. Nếu việc cầm máu chưa được bảo đảm, nên trì hoãn khởi đầu điều trị. Nếu không bắt đầu dùng thuốc ngay trong ngày tiến hành phẫu thuật, nên bắt đầu điều trị sau đó với 2 viên nang, một lần mỗi ngày.

Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ (SPAF):

Liều khuyến cáo dùng hàng ngày của PRADAXA là 300 mg, đường uống với viên nang cứng 150 mg hai lần mỗi ngày. Điều trị trong thời gian dài.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan:

Liều khuyến cáo hàng ngày của PRADAXA là 300 mg dùng đường uống với viên nang cứng 150 mg hai lần một ngày sau khi điều trị với một thuốc chống đông đường tiêm trong ít nhất 5 ngày. Điều trị nên được tiếp tục cho đến 6 tháng.

Giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó:

Liều khuyến cáo hàng ngày của PRADAXA là 300 mg, dùng đường uống với viên nang cứng 150 mg hai lần mỗi ngày. Điều trị có thể kéo dài tuỳ thuộc vào nguy cơ của từng bệnh nhân.

Trẻ em:

Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau phẫu thuật chương trình thay thế toàn bộ khớp háng hoặc khớp gối:

PRADAXA chưa được nghiên cứu ở những bệnh nhân < 18 tuổi. Không khuyến cáo điều trị PRADAXA ở trẻ em.

Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ (SPAF):

PRADAXA chưa được nghiên cứu ở những bệnh nhân < 18 tuổi. Không khuyến cáo điều trị PRADAXA ở trẻ em.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan:

Chưa thiết lập được tính an toàn và hiệu quả ở trẻ em. Không khuyến cáo điều trị PRADAXA ở trẻ em.

Giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó:

Chưa thiết lập được tính an toàn và hiệu quả ở trẻ em. Không khuyến cáo điều trị PRADAXA ở trẻ em.

Suy thận:

Nên đánh giá chức năng thận bằng việc xác định độ thanh thải creatinine (CrCL) trước khi bắt đầu điều trị với PRADAXA để tránh điều trị cho những bệnh nhân suy thận nặng (ví dụ CrCL< 30 mL/ phút). Chưa có dữ liệu hỗ trợ cho việc sử dụng thuốc ở bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinine dưới 30 mL/phút); không khuyến cáo điều trị PRADAXA ở nhóm bệnh nhân này (xem “Chống chỉ định”).

Trong khi đang điều trị, chức năng thận nên được đánh giá trong một số trường hợp trên lâm sàng khi nghi ngờ chức năng thận có thể suy giảm hoặc xấu đi (ví dụ giảm thể tích tuần hoàn, mất nước, và với một số thuốc dùng đồng thời, V.V.).

Dabigatran có thể được thẩm phân; Có rất ít kinh nghiệm lâm sàng cho thấy sự có ích của phương pháp này trong các nghiên cứu lâm sàng.

Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau phẫu thuật chương trình thay thế toàn bộ khớp háng hoặc khớp gối:

Nên giảm liều PRADAXA xuống còn 150 mg một lần mỗi ngày, dùng 2 viên nang 75 mg ở những bệnh nhân suy thận trung bình (độ thanh thải creatinine 30-50 mL/ phút).

Nên bắt đầu điều trị với Pradaxa đường uống trong vòng 1- 4 giờ sau khi phẫu thuật xong với một viên nang duy nhất 75 mg và sau đó tiếp tục uống 2 viên nang 75 mg trong tổng cộng 10 ngày (đối với phẫu thuật thay khớp gối) hoặc 28 -35 ngày (đối với phẫu thuật thay khớp háng).

Đối với cả hai trường hợp phẫu thuật trên, nếu việc cầm máu chưa được bảo đảm, nên trì hoãn khởi đầu điều trị. Nếu không bắt đầu dùng thuốc ngay trong ngày tiến hành phẫu thuật, nên bắt đầu điều trị sau đó với 2 viên nang mỗi ngày.

Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ (SPAF):

Ở những bệnh nhân suy thận trung bình (CrCL 30 - 50 mL/phút), chức năng thận nên được đánh giá ít nhất một năm một lần.

Không cần thiết phải chỉnh liều, bệnh nhân nên điều trị với liều hàng ngày 300 mg dùng đường uống với viên nang cứng 150 mg hai lần mỗi ngày.

Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, cân nhắc giảm liều Pradaxa xuống còn 220 mg bằng cách dùng 1 viên nang 110 mg hai lần mỗi ngày (xem mục “Cảnh báo đặc biệt và thận trọng” và mục “Dược động học”). Khuyến cáo theo dõi chặt chẽ trên lâm sàng ở những bệnh nhân suy thận.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan:

Không cần thiết phải chỉnh liều ở những bệnh nhân suy thận có CrCI > 30 mL/phút. Bệnh nhân nên được sử dụng với liều hàng ngày 300 mg dùng đường uống với viên nang cứng 150 mg hai lần mỗi ngày.

Giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó:

Ở những bệnh nhân suy thận trung bình (CrCL 30 - 50 mL/ phút), chức năng thận nên được đánh giá ít nhất một năm một lần.

Không cần thiết phải chỉnh liều ở những bệnh nhân suy thận có CrCL > 30 mL/phút. Bệnh nhân nên được sử dụng với liều hàng ngày 300 mg dùng đường uống với viên nang cứng 150 mg hai lần mỗi ngày.

Người cao tuổi:

Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau phẫu thuật chương trình thay thế toàn bộ khớp háng hoặc khớp gối:

Kinh nghiệm lâm sàng về sử dụng thuốc cho bệnh nhân cao tuổi (>75 tuổi) vẫn còn hạn chế. Nên thận trọng khi điều trị cho đối tượng bệnh nhân này. Liều khuyến cáo là 150 mg mỗi ngày dưới dạng 2 viên nang 75 mg (xem phần “Cảnh báo đặc biệt và thận trọng” và “Đặc tính dược lý học”).

Do suy giảm chức năng thận có thể thường gặp hơn ở người cao tuổi (>75 tuổi), nên đánh giá chức năngthận bằng việc xác định độ thanh thải creatinine (CrCL) trước khi bắt đầu điều trị với PRADAXA để tránh điều trị cho những bệnh nhân suy thận nặng (tức là CrCL < 30 mL/ phút). Chức năng thận cũng nên được đánh giá trong một số tình huống lâm sàng khi có nghi ngờ chức năng thận suy giảm hoặc xấu đi (ví dụ giảm thể tích tuần hoàn, mất nước và với một số thuốc dùng đồng thời.v.v.,).

Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ (SPAF):

Do suy giảm chức năng thận có thể thường gặp hơn ở người cao tuổi (>75 tuổi), nên đánh giá chức năng thận bằng việc xác định độ thanh thải creatinine (CrCL) trước khi bắt đầu điều trị với PRADAXA để tránh điều trị cho những bệnh nhân suy thận nặng (tức CrCL < 30 mL/phút). Chức năng thận cũng nên được đánh giá ít nhất mỗi năm một lần ở bệnh nhân điều trị với PRADAXA hoặc thường xuyên hơn trong một số tình huống lâm sàng khi có nghi ngờ chức năng thận suy giảm hoặc xấu đi (ví dụ giảm thể tích tuần hoàn, mất nước và với một số thuốc dùng đồng thời.v.v.,).

Bệnh nhân từ 75 - 80 tuổi nên điều trị với liều hàng ngày 300 mg với 1 viên nang 150 mg hai lần mỗi ngày. Khi nguy cơ thuyên tắc do huyết khối thấp và nguy cơ chảy máu cao, có thể cân nhắc dùng liều 220 mg với 1 viên nang 110 mg hai lần mỗi ngày tùy từng trường hợp theo chỉ định của bác sỹ (xem mục “Cảnh báo đặc biệt và thận trọng”).

Bệnh nhân 80 tuổi trở lên nên được điều trị với liều hàng ngày 220 mg dùng đường uống với viên nang cứng 110 mg hai lần mỗi ngày.

Suy gan:

Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau phẫu thuật chương trình thay thế toàn bộ khớp háng hoặc khớp gối:

Bệnh nhân có men gan cao >2 lần giới hạn trên của giá trị bình thường (ULN) được loại trừ trong thử nghiệm lâm sàng phòng ngừa tai biến TTHKTM (VTE) ở bệnh nhân sau phẫu thuật chương trình thay thế khớp háng hoặc khớp gối. Không có kinh nghiệm điều trị trên nhóm bệnh nhân này, do đó không khuyến cáo sử dụng Pradaxa (xem mục “Cảnh báo đặc biệt và thận trọng” và “Dược động học”). Chống chỉ định trong trường hợp suy gan hoặc mắc bệnh gan có ảnh hưởng đến tính mạng (xem mục “Chống chỉ định”).

Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ (SPAF):

Bệnh nhân có men gan cao > 2 lần giới hạn trên của giá trị bình thường (ULN) đã được loại trừ trong các thử nghiệm lâm sàng chính. Không có kinh nghiệm điều trị trên nhóm bệnh nhân này, do đó không khuyến cáo sử dụng Pradaxa (xem mục “Cảnh báo đặc biệt và thận trọng\" và “Dược động học”). Chống chỉ định trong trường hợp suy gan hoặc mắc bệnh gan có ảnh hưởng đến tính mạng (xem mục “Chống chỉ định”).

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan:

Bệnh nhân có men gan cao > 2 lần giới hạn trên của giá trị bình thường (ULN) đã được loại trừ trong các thử nghiệm lâm sàng chính. Không có kinh nghiệm điều trị trên nhóm bệnh nhân này, do đó không khuyến cáo sử dụng Pradaxa (xem mục “Cảnh báo đặc biệt và thận trọng” và “Dược động học”). Chống chỉ định trong trường hợp suy gan hoặc mắc bệnh gan có ảnh hưởng đến tính mạng (xem mục “Chống chỉ định”).

Giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó:

Bệnh nhân có men gan cao > 2 lần giới hạn trên của giá trị bình thường (ULN) đã được loại trừ trong các thử nghiệm lâm sàng chính. Không có kinh nghiệm điều trị trên nhóm bệnh nhân này, do đó không khuyến cáo sử dụng Pradaxa (xem mục “Cảnh báo đặc biệt và thận trọng” và “Dược động học”). Chống chỉ định trong trường hợp suy gan hoặc mắc bệnh gan có ảnh hưởng đến tính mạng (xem mục “Chống chỉ định”).

Cân nặng:

Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau phẫu thuật chương trình thay thế toàn bộ khớp háng hoặc khớp gối:

Kinh nghiệm lâm sàng điều trị ở những bệnh nhân cân nặng < 50 kg hoặc > 110 kg còn rất hạn chế.

Không cần thiết phải điều chỉnh liều dựa trên dữ liệu lâm sàng và dữ liệu động học sẵn có (xem mục “Dược động học”), nhưng khuyến cáo theo dõi chặt chẽ trên lâm sàng (xem mục “Cảnh báo đặc biệt và thận trọng”).

Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ (SPAF):

Không cần thiết phải điều chỉnh liều dựa trên dữ liệu lâm sàng và dữ liệu động học sẵn có (xem mục “Dược động học”), nhưng khuyến cáo theo dõi chặt chẽ trên lâm sàng ở đối tượng bệnh nhân có cân nặng < 50 kg (xem mục “Cảnh báo đặc biệt và thận trọng”).

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan:

Giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó:

Sử dụng đồng thời PRADAXA với các chất ức chế mạnh P-glycoprotein, ví dụ amiodaron, quinidine hoặc verapamil:

Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau phẫu thuật chương trình thay thế toàn bộ khớp hàng hoặc khớp gối:

Nên giảm liều PRADAXA còn 150 mg dùng một lần mỗi ngày với 2 viên nang 75 mg ở những bệnh nhân dùng đồng thời PRADAXA và amiodarone, quinidine hoặc verapamil (xem “Tương tác thuốc”).

Nên tránh việc bắt đầu điều trị với verapamil ở những bệnh nhân sau phẫu thuật chương trình thay thế toàn bộ khớp háng hoặc khớp gối mà đang sử dụng PRADAXA. Cũng nên tránh việc bắt đầu điều trị đồng thời PRADAXA với verapamil.

Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhieu các yếu tố nguy cơ (SPAF):

Không cần thiết phải chỉnh liều, bệnh nhân nên điều trị với liều hàng ngày 300 mg dùng đường uống với viên nang cứng 150 mg hai lần mỗi ngày.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan:

Không cần thiết phải chỉnh liều, bệnh nhân nên được sử dụng với liều hàng ngày 300-mg dùng đường uống với viên nang cứng 150 mg hai lần mỗi ngày.

Giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó:

Không cần thiết phải chỉnh liều, bệnh nhân nên được sử dụng với liều hàng ngày 300 mg dùng đường uống với viên nang cứng 150 mg hai lần mỗi ngày.

Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu:

Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ (SPAF):

Sự xuất hiện của các yếu tố sau có thể làm tăng nguy cơ chảy máu: ví dụ tuổi ≥ 75, suy thận trung bình (CrCL 30-50 mL/ phút), điều trị đồng thời với các chất ức chế P-gp mạnh (xem “nhóm bệnh nhân đặc biệt’ chất chống kết tập tiểu cầu hoặc chảy máu dạ dày - ruột trước đó (xem “Cảnh báo đặc biệt và thận trọng”)

Đối với những bệnh nhân có một hoặc nhiều hơn một trong các yếu tố nguy cơ đó, giảm liều hàng ngày còn 220 mg, bằng cách uống 110 mg hai lần mỗi ngày, có thể được cân nhắc theo quyết định của bác sỹ.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan:

Sự xuất hiện của các yếu tố sau có thể làm tăng nguy cơ chảy máu: ví dụ tuổi ≥ 75, suy thận trung bình (CrCL 30-50 mL/phút), hoặc có tiền sử chảy máu dạ dày-ruột (xem “Thận trọng đặc biệt và cảnh báo”).

Không cần thiết phải chỉnh liều ở bệnh nhân có một yếu tố nguy cơ.

Dữ liệu lâm sàng còn hạn chế ở những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ.

Ở nhóm bệnh nhân này, chỉ nên sử dụng PRADAXA khi lợi ích mong đợi vượt trội các nguy cơ chảy máu

Giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó:

Sự xuất hiện của các yếu tố sau có thể làm tăng nguy cơ chảy máu: ví dụ tuổi > 75, suy thận trung bình (CrCL 30-50 mL/ phút), hoặc có tiền sử chảy máu dạ dày-ruột (xem “Thận trọng đặc biệt và cảnh báo”).

Không cần thiết phải chỉnh liều ở bệnh nhân có một yếu tố nguy cơ.

Dữ liệu lâm sàng còn hạn chế ở những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ.

Ở nhóm bệnh nhân này, chỉ nên sử dụng PRADAXA khi lợi ích mong đợi vượt trội các nguy cơ chảy máu.

Chuyển từ điều trị PRADAXA sang thuốc chống đông dạng tiêm:

Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau phẫu thuật chương trình thay thế toàn bộ khớp háng hoặc khớp gối:

Chờ 24 giờ sau liều cuối cùng trước khi chuyển từ điều trị với PRADAXA sang một thuốc chống đông dạng tiêm.

Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ (SPAF):

Chờ 12 giờ sau liều cuối cùng trước khi chuyển từ điều trị với PRADAXA sang một thuốc chống đông dạng tiêm.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan:

Chờ 12 giờ sau liều cuối cùng trước khi chuyển từ điều trị với PRADAXA sang một thuốc chống đông dạng tiêm.

Giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó:

Chờ 12 giờ sau liều cuối cùng trước khi chuyển từ điều trị với PRADAXA sang một thuốc chống đông dạng tiêm.

Chuyển từ điều trị thuốc chống đông dạng tiêm sang PRADAXA:

Nên dùng PRADAXA 0 - 2 giờ trước khi đến lúc dùng liều tiếp theo của trị liệu cách quãng, hoặc tại thời điểm ngừng dùng thuốc trong trường hợp trị liệu liên tục (ví dụ Heparin đường tĩnh mạch).

Chuyển từ điều trị với các thuốc đối kháng Vitamin K sang PRADAXA:

Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ (SPAF):

Nên dừng việc điều trị với chất đối kháng Vitamin K (viết tắt VKA). PRADAXA có thể được dùng ngay khi INR < 2,0.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan:

Nên dừng việc điều trị với chất đối kháng Vitamin K. PRADAXA có thể được dùng ngay khi INR < 2,0.

Giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó:

Nên dừng việc điều trị với chất đối kháng Vitamin K. PRADAXA có thể được dùng ngay khi INR < 2,0.

Chuyển từ điều trị PRADAXA sang các thuốc đối kháng Vitamin K:

Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ (SPAF):

Thời điểm bắt đầu điều trị VKA nên được điều chỉnh theo độ thanh thải CrCL của bệnh nhân như sau:

• CrCL ≥ 50 mL/ phút, bắt đầu dùng VKA 3 ngày trước khi ngừng sử dụng dabigatran etexilat

• CrCL ≥ 30 - < 50 mL/phút, bắt đầu dùng VKA 2 ngày trước khi ngừng sử dụng dabigatran etexilat.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan:

Thời điểm bắt đầu điều trị VKA nên được điều chỉnh theo độ thanh thải CrCL của bệnh nhân như sau:

• CrCL ≥ 50 mL/phút, bắt đầu dùng VKA 3 ngày trước khi ngừng sử dụng dabigatran etexilat

• CrCL ≥ 30 - < 50 mL/ phút, bắt đầu dùng VKA 2 ngày trước khi ngừng sử dụng dabigatran etexilat.

Giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phối (PE) ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó:

Nên dừng việc điều trị với chất đối kháng Vitamin K, PRADASA có thể được dùng ngay khi INR 2,0.

Chuyển từ điều trị PRADAXA sang các thuốc đối kháng Vitamin K:

Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không có bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ (SPAF):

Thời điểm bắt đầu điều trị VKA nên được điều chỉnh theo độ thanh thải CrCL của bệnh nhân như sau:

• CrCL > 50 mphút, bắt đầu dùng VKA 3 ngày trước khi ngừng sử dụng dabigatran etexilat

• CrCL2 30 - < 50 mL/phút, bắt đầu dùng VKA 2 ngày trước khi ngừng sử dụng dabigatran etexilat.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan:

Thời điểm bắt đầu điều trị VKA nên được điều chỉnh theo độ thanh thải CrCL của bệnh nhân như sau:

• CrCl2 50 mL/phút, bắt đầu dùng VKA 3 ngày trước khi ngừng sử dụng dabigatran etexilat

• CrCL> 30 - < 50 mL/phút, bắt đầu dùng VKA 2 ngày trước khi ngừng sử dụng dabigatran etexilat.

Giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó:

Thời điểm bắt đầu điều trị VKA nên được điều chỉnh theo độ thanh thải CrCL của bệnh nhân như sau:

• CrCl2 50 mL/phút, bắt đầu dùng VKA 3 ngày trước khi ngừng sử dụng dabigatran etexilat

• CrCL2 30 - < 50 mL/phút, bắt đầu dùng VKA 2 ngày trước khi ngừng sử dụng dabigatran etexilat.

Chuyển nhịp:

Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không đo bệnh van tim (NVAF) Có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ (SPAF):

Bệnh nhân có thể tiếp tục dùng PRADASA trong khi đang được chuyển nhịp.

Quên liều:

Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau phẫu thuật chương trình thay thế toàn bộ khớp háng hoặc khớp gối:

Tiếp tục với các liều dùng hàng ngày còn lại tại cùng thời điểm của ngày tiếp theo. Không được dùng liều gấp đôi để bù vào các liều riêng lẻ bị quên.

Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ (SPAF):

Liều bị quên của PRADASA có thể được dùng nếu thời gian tới khi phải dùng liều tiếp theo là hơn 6 giờ.

Nên bỏ qua liều bị quên nếu khoảng thời gian trước khi phải dùng liều tiếp theo không quá 6 giờ.

Không được dùng liều gấp đôi để bù vào các liều riêng lẻ bị quên.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan:

Liều bị quên của PRADASA có thể được dùng nếu thời gian tới khi phải dùng liều tiếp theo là hơn 6 giờ.

Nên bỏ qua liều bị quên nếu khoảng thời gian trước khi phải dùng liều tiếp theo không quá 6 giờ.

Không được dùng liều gấp đôi để bù vào các liều riêng lẻ bị quên. Giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó:

Liều bị quên của PRADASA có thể được dùng nếu thời gian tới khi phải dùng liều tiếp theo là hơn 6 giờ.

Nên bỏ qua điều bị quên nếu khoảng thời gian trước khi phải dùng liều tiếp Không được dùng liều gấp đôi để bù vào các liều riêng lẻ bị quên

Hướng dẫn sử dụng/ xử trí

Dạng vỉ:

Lưu ý các hướng dẫn sau khi lấy một viên nang cứng từ vỉ,:

• Xé một phần vỏ thuốc chứa 01 viên từ vỉ thuốc ban đầu dọc theo đường chia viên trên vỉ thuốc

• Loại bỏ lớp màng phủ ở trên và lấy viên nang ra

• Không được đẩy viên nang xuyên qua màng phủ của vỉ thuốc

Nên loại bỏ thuốc không được sử dụng hoặc đồ bao gói phù hợp theo yêu cầu.

Không sử dụng trong trường hợp sau (Chống chỉ định)

• Quá mẫn với dabigatran hoặc dabigatran etexilat hoặc một trong các tá dược của thuốc

• Suy thận nặng (CrCL < 30 mL/ phút)

• Các biểu hiện chảy máu, bệnh nhân có cơ địa chảy máu, hoặc bệnh nhân giảm đông máu do dùng thuốc hay tự phát

• Sang thương hoặc các tình trạng được xem là có nguy cơ chảy máu nặng rõ rệt. Điều này có thể bao gồm loét dạ dày tá tràng hiện tại hoặc gần đây, sự xuất hiện của u ác tính có nguy cơ chảy máu cao, tổn thương cột sống hoặc não gần đây, phẫu thuật não, cột sống hoặc mắt gần đây, xuất huyết nội sọ gần đây, giãn tĩnh mạch thực quản đã biết hoặc nghi ngờ, dị dạng động tĩnh mạch, phình mạch máu, hoặc các bất thường nghiêm trọng mạch máu trong cột sống hoặc trong não

• Điều trị đồng thời với ketoconazole toàn thân, cyclosporin, itraconazol và dronedaron

• Điều trị đồng thời với các thuốc chống đông khác như heparin (UFH), các heparin trọng lượng phân tử thấp (như enoxaparin, dalteparin), các dẫn xuất heparin (như fondaparinux), thuốc chống đông đường uống (như warfarin, rivaroxaban, apixaban) ngoại trừ trong những trường hợp chuyển sang hoặc chuyển từ Pradaxa hoặc khi UFH được dùng ở những liều cần thiết để duy trì thông thương catheter động mạch hoặc tĩnh mạch trung tâm.

• Bệnh nhân đặt van tim nhân tạo cơ học.

• Chống chỉ định trong trường hợp suy gan hoặc mắc bệnh gan có ảnh hưởng đến tính mạng.

Lưu ý khi sử dụng (Cảnh báo và thận trọng)

Suy gan:

Bệnh nhân có men gan cao > 2 lần giới hạn trên của giá trị bình thường (ULN) đã được loại trừ trong thử nghiệm lâm sàng chính. Chưa có kinh nghiệm điều trị ở nhóm bệnh nhân này, do đó không khuyến cáo sử dụng Pradaxa trên nhóm đối tượng suy gan.

Nguy cơ xuất huyết:

Giống như các thuốc chống đông khác, nên sử dụng PRADAXA thận trọng trong các trường hợp có tăng nguy cơ gây chảy máu và trong tình huống có sử dụng đồng thời các thuốc có ảnh hưởng đến sự cầm máubằng cách ức chế kết tập tiểu cầu. Chảy máu có thể xuất hiện tại bất cứ vị trí nào trong quá trình điều trị với PRADAXA. Nên tìm kiếm nơi chảy máu nếu hemoglobin và/hoặc hematocrit hoặc huyết áp giảm mà không giải thích được nguyên nhân.

Đối với tình trạng đe doạ tính mạng hoặc chảy máu không kiểm soát được, khi có yêu cầu phải loại bỏ nhanh tác dụng chống đông máu của dabigatran, cần có sẵn tác nhân đặc hiệu (PRAXBIND, idarucizumab) để loại bỏ tác dụng của PRADAXA (xem “Phẫu thuật và Thủ thuật can thiệp”, “giai đoạn trước khi phẫu thuật” và “Quá liều”).

Điều trị với PRADAXA không yêu cầu theo dõi chống đông máu thường quy.

Tuy nhiên, việc theo dõi hoạt tính chống đông máu của dabigatran có thể hữu ích để tránh hấp thu quá mức dabigatran khi có nhiều yếu tố nguy cơ.

Xét nghiệm INR không tin cậy ở những bệnh nhân đang điều trị với PRADAXA và đã có báo cáo về tăng INR dương tính giả. Do vậy, không nên tiến hành xét nghiệm INR.

Thời gian pha loãng thrombin (dTT), thời gian đông máu ecarin (ECT) và thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá (aPTT) có thể cung cấp thông tin hữu ích, nhưng các xét nghiệm này chưa được tiêu chuẩn hoá và các kết quả cần được diễn giải một cách thận trọng (xem mục “Đặc tính dược lý học”).

Bảng 1 chỉ ra ngưỡng các xét nghiệm đông máu giá trị đáy có liên quan đến tăng nguy cơ chảy máu (xem mục “Đặc tính dược lý học”).

Bảng 1 Ngưỡng các xét nghiệm đông máu giá trị đáy có liên quan đến tăng nguy cơ chảy máu

Xét nghiệm (giá trị đáy)	Chỉ định
	Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau phẫu thuật chương trình thay thế toàn bộ khớp háng hoặc khớp gối	Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ (SPAF). Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan. Giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó
dTT (ng/mL)	>67	>200
ECT [x-lần giới hạn trên của qiá tri bình thườnql	Không có dữ liệu	>3
aPTT [x-lằn giới hạn trên của giá trị binh thườngl	> 1.3	>2
INR	Không nên thực hiện	Không nên thực hiện

Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ (SPAF):

Ở những bệnh nhân rung nhĩ trong thử nghiệm RE-LY điều trị với 150 mg hai lần mỗi ngày một giá trị aPTT cao hơn 2,0 - 3,0 lần giới hạn bình thường tại nồng độ đáy liên quan đến nguy cơ tăng chảy máu.

Các nghiên cứu dược động học cho thấy có tăng nồng độ thuốc ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận do tuổi tác. Chống chỉ định dùng PRADAXA trong những trường hợp suy thận nặng (CrCL < 30 mL/ phút)

Nên ngừng sử dụng PRADAXA ở những bệnh nhân bị suy thận cấp.

Dữ liệu có sẵn ở bệnh nhân < 50 kg còn hạn chế (xem mục ‘Dược động học ‘).

Ngừng điều trị khi xảy ra chảy máu nghiêm trọng và tìm nguyên nhân chảy máu (xem mục ‘Quá liều’).

Không nên dùng đồng thời các thuốc có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết hoặc nên dùng thận trọng với Pradaxa (xem mục Tương tác thuốc’).

Các yếu tố, như suy giảm chức năng thận (CrCL 30 - 50 mL/phút), ≥ 75 tuổi, nhẹ cân < 50 kg, hoặc đang điều trị chất ức chế P-gp nhẹ đến vừa (ví dụ. amiodarone, quinidine hoặc verapamil) có liên quan đến tăng nồng độ dabigatran huyết tương. Sự xuất hiện của một hoặc nhiều hơn các yếu tố này có thể làm tăng nguy cơ chảy máu (xem liều lượng và cách dùng).

Việc sử dụng đồng thời của PRADAXA với các trị liệu sau đây chưa được nghiên cứu và có thể gây tăng nguy cơ chảy máu: heparin (ngoại trừ khi dùng với liều cần thiết để duy trì thông thương catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch) và các dẫn xuất heparin, heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), fondaparinux, desirudin, các thuốc làm tan huyết khối, các thuốc đối kháng thụ thể GPIIb/llla, ticlopidine,dextran, sulfinpyrazone, rivaroxaban, prasugrel, các thuốc đối kháng vitamin K, các thuốc ức chế P-gp, itraconazole, tacrolismus, cyclosporine, ritonavir, tipranavir, nelfinavir và saquinavir.

Sử dụng đồng thời với dronedarone làm tăng hấp thu dabigatran và không được khuyến cáo (xem “Nhóm bệnh nhân đặc biệt”).

Sử dụng đồng thời với ticagrelor làm tăng hấp thu dabigatran và có thể cho thấy tương tác dược lực học dẫn đến tăng nguy cơ chảy máu.

Nguy cơ chảy máu có thể tăng lên ở những bệnh nhân điều trị đồng thời với các chất ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin (SSRI) hoặc các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin norepinephrine (SNRI).

Bảng 2 tóm tắt các yếu tố có thể tăng nguy cơ xuất huyết. Xin xem các chống chỉ định trong mục ‘Chống chỉ định ‘.

Bảng 2 : Các yếu tố có thể tăng nguy cơ chảy máu.

Các yếu tố dược lực học và dược động học	Tuổi ≥ 75
Các yếu tố gây tăng nồng độ dabigatran trong huyết tương	Yếu tố gây tăng lớn: • Suy thận trung bình (30-50 mL/ phút CrCL) • Chống chỉ định sử dụng đồng thời các chất ức chế P-gp (một số chất ức chế P-gp, xem mục “Chống chỉ định” và “Tương tác thuốc”) Yếu tố ít gây tăng: Nhẹ cân (< 50 kg)
Tương tác dược lực học	• ASA • NSAID • Clopidogrel • SSRIs hoặc SNRIs • Các loại thuốc khác có thể làm giảm việc cầm máu
Bệnh /thủ thuật với nguy cơ xuất huyết đặc biệt	• Rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc rối loạn đông máu mắc phải • Giảm tiểu cầu hoặc các khiếm khuyết chức năng tiểu cầu • Gần đây có sinh thiết, chấn thương nặng • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn • Viêm thực quản, viêm dạ dày và trào ngược dạ dày- thực quản

Sự hiện diện của các thương tổn, tình trạng bệnh lý, thủ thuật và/hoặc các thuốc điều trị có tác dụng dược lý (ví dụ NSAIDs, các thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs) và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRIs), xem mục Tương tác), làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu nghiêm trọng và yêu cầu đánh giá lợi ích, nguy cơ một cách cẩn trọng. Chỉ nên dùng Pradaxa nếu lợi ích điều trị vượt trội nguy cơ chảy máu.

Sử dụng các thuốc làm tiêu sợi huyết trong điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp:

Việc sử dụng các thuốc làm tiêu sợi huyết trong điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp có thể được cân nhắc nếu bệnh nhân có thời gian thrombin (TT), hoặc thời gian đông máu Ecarin (ECT), hoặc thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT) không vượt quá giới hạn trên (ULN) theo phạm vi tham khảo của mỗi nước.

Trong những trường hợp khi có tăng nguy cơ chảy máu (ví dụ mới được sinh thiết hoặc bị chấn thương nặng, viêm nội tâm mạc do vi khuẩn), nhìn chung cần được theo dõi chặt chẽ (để phát hiện các dấu hiệu chảy máu hoặc thiếu máu).

Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau phẫu thuật chương trình thay thế toàn bộ khớp háng hoặc khớp gối:

Sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) để giảm đau trong thời gian ngắn trước hoặc sau phẫu thuật không làm tăng nguy cơ chảy máu khi điều trị kết hợp với PRADAXA. Bằng chứng về việc sử dụng NSAID thông thường có thời gian bán thải dưới 12 giờ trong quá trình điều trị với PRADAXA còn chưa đầy đủ và không thấy tăng nguy cơ chảy máu.

Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ (SPAF):

Trong một nghiên cứu phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF), dabigatran etexilat có liên quan đến tỷ lệ xuất huyết dạ dày - ruột nặng cao hơn có ý nghĩa thống kê khi dùng dabigatran etexilat 150 mg hai lần mỗi ngày. Nguy cơ này được thấy tăng lên đáng kể ở bệnh nhân cao tuổi (≥ 75 tuổi). Sử dụng acetylsalicylic acid (ASA), clopidogrel hoặc thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), cũng như có sự xuất hiện của viêm thực quản, viêm dạ dày hay trào ngược dạ dày làm tăng nguy cơ xuất huyết dạ dày - ruột (GI). Cân nhắc dùng liều 220 mg dabigatran bằng cách uống viên nang 110 mg hai lần mỗi ngày ở những bệnh nhân rung nhĩ này và nên tuân theo khuyến cáo về liều dùng trong mục Liều lượng và cách dùng. Cân nhắc sử dụng thuốc ức chế bơm propon (PPI) để ngăn ngừa xuất huyết dạ dày - ruột.

Tương tác với các thuốc gây cảm ứng P-gp:

Việc sử dụng đồng thời PRADAXA với thuốc gây cảm ứng mạnh P-gp như rifampicin làm giảm nồng độ dabigatran trong huyết tương. Các thuốc gây cảm ứng P-gp khác như St. John\'s Wort (cây cỏ Thánh John) hoặc carbamazepine, hoặc phenytoin cũng có thể làm giảm nồng độ dabigatran trong huyết tương, và nên thận trọng khi sử dụng phối hợp (xem “Tương tác thuốc” và “Nhóm bệnh nhân đặc biệt”).

Phẫu thuật và Thủ thuật can thiệp:

Các bệnh nhân đang điều trị với PRADAXA mà trải qua phẫu thuật hoặc các thủ thuật xâm lấn có tăng nguy cơ chảy máu. Do vậy, có thể cần tạm ngừng sử dụng PRADAXA để tiến hành những can thiệp phẫu thuật (xem “Dược động học”).

Trong trường hợp phẫu thuật cấp cứu hoặc các thủ thuật khẩn yêu cầu nhanh chóng đảo ngược tác dụng chống đông, cần có sẵn thuốc đặc hiệu giúp đảo ngược (PRAXBIND, idarucizumab) đối với PRADAXA.

Liệu pháp đảo ngược hiệu quả chống đông của dabigatran nguy cơ huyết khối ở những bệnh nhân có bệnh đang mắc phải.

Nếu bệnh nhân đã ổn định về mặt lâm sàng, và việc cầm máu đã đạt được 24 giờ sau khi sử dụng PRAXBIND (idarucizumab), có thể bắt đầu lại điều trị bằng PRADAXA.Thận trọng khi ngừng thuốc tạm thời để tiến hành thủ thuật can thiệp và đảm bảo việc kiểm soát chống đông. Thải trừ dabigatran ở những bệnh nhân suy thận có thể dài ngày hơn (xem mục Dược động học).

Cần cân nhắc điều này trước khi tiến hành bất cứ thủ thuật nào. Trong những trường hợp nhưng xét nghiệm đông máu (xem mục “Cảnh báo đặc biệt và thận trọng” và “Đặc tính dược lý học”) có thể giúp xác định việc cầm máu đã đạt được hay chưa.

Giai đoạn trước khi phẫu thuật:

Do nguy cơ tăng chảy máu, nên tạm ngưng PRADAXA trước khi tiến hành các thủ thuật xâm lấn hoặc tiến hành phẫu thuật.

Phẫu thuật cấp cứu hoặc các thủ thuật khẩn:

Nên ngừng tạm thời Dabigatran etexilat

Thuốc đảo ngược đặc hiệu của PRADAXA (PRAXBIND, idarucizumab) là có sẵn nhằm nhanh chóng đảo ngược hiệu quả chống đông (xem Phẫu thuật và Thủ thuật can thiệp).

Đảo ngược liệu pháp điều trị bằng dabigatran đặt bệnh nhân vào nguy cơ huyết khối do bệnh lý tiềm ẩn.

Điều trị bằng Pradaxa có thể được bắt đầu trở lại 24 giờ sau khi dùng Praxbind (idarucizumab), nếu bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng và cầm máu đã đạt được đầy đủ.

Phẫu thuật bán cấp và Thủ thuật can thiệp cấp cứu:

Nên tạm thời ngừng sử dụng PRADAXA. Nếu có thể, nên trì hoãn thủ thuật can thiệp/phẫu thuật cấp cứu ít nhất 12 giờ kể từ liều dùng cuối cùng. Nếu không thể trì hoãn phẫu thuật, có thể tăng nguy cơ chảy máu.

Cân nhắc nguy cơ chảy máu giữa sự cấp bách của việc phẫu thuật (đối với chuyển nhịp xem mục “Liều lượng và cách dùng”).

Phẫu thuật và Thủ thuật can thiệp theo chương trình:

Nếu có thể, nên ngừng sử dụng PRADAXA ít nhất 24 giờ trước thủ thuật xâm lấn phẫu thuật hoặc phẫu thuật, ở những bệnh nhân có nhiều nguy cơ xuất huyết hơn hoặc trong đại phẫu khi cần đến quá trình đông máu tốt, nên ngừng sử dụng PRADAXA 2 - 4 ngày trước khi phẫu thuật. Thanh thải của dabigatran ở những bệnh nhân suy thận có thể dài hơn. Điều này cần được xem xét trước bất kỳ thủ thuật nào (xem Bảng 3 và “Dược động học”).

Bảng 3 tóm tắt các quy tắc ngưng thuốc trước khi tiến hành thủ thuật xâm lấn hoặc phẫu thuật

Chức năng thận (CrCL mL/phút)	Thời gian thải trừ dự kiến (giờ)	Ngừng dabigatran trước phẫu thuật chương trình
Nguy cơ chảy máu cao hoặc đại phẫu	Nguy cơ thông thường
≥ 80	~ 13*	2 nqày trước	24 qiờ trước
≥ 50 -< 80	~ 15*	2-3 nqày trước	1 - 2 ngày trước
≥ 30 -< 50	~ 18*	4 nqày trước	2-3 ngày trước (> 48 giờ)

* để biết thêm chi tiết xem bảng 15 “Dược động học”

Chống chỉ định sử dụng PRADAXA ở những bệnh nhân suy thận nặng (CrCL < 30 mL/phút) nhưng nếu trường hợp này có xảy ra thì nên ngừng sử dụng PRADAXA ít nhất 5 ngày trước khi đại phẫu. (đối với chuyển nhịp tim xem “Liều lượng và cách dùng”).

Gây tê tủy Sống/Gây tê ngoài màng cứng/Chọc dò tủy sống:

Các thủ thuật như gây tê tủy sống có thể cần chức năng cầm máu hoàn chỉnh.

Nguy cơ bị khối máu tụ ngoài màng cứng hoặc tủy sống có thể tăng lên trong những trường hợp chạm thương hoặc chọc dò lặp đi lặp lại và do đặt catheter ngoài màng cứng kéo dài. Sau khi rút catheter, cần chờ ít nhất 1 giờ trước khi bắt đầu dùng liều PRADAXA đầu tiên, cần thường xuyên theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh của hiện tượng khối máu tụ ngoài màng cứng hoặc tủy sống ở những bệnh nhân này.

Giai đoạn sau thủ thuật:

Tiếp tục điều trị lại sau khi đạt được cầm máu hoàn toàn. Nên bắt đầu điều trị lại bằng dabigatran etexilat sau thủ thuật xâm lấn hoặc can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt khi tình trạng lâm sàng cho phép và việc cầm máu được thiết lập đầy đủ. cần điều trị thận trọng những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu hoặc có nguy cơ hấp thu quá nhiều, đặc biệt là những bệnh nhân suy thận vừa (CrCL 30-50 mL/phút) (xem mục “Cảnh báo đặc biệt và thận trọng” and “Đặc tính dược lý học”).

Bệnh nhân thay van tim sinh học:

Chưa có đánh giá việc sử dụng dabigatran etexilat cho bệnh nhân đặt van tim sinh học, do đó không khuyến cáo sử dụng dabigatran etexilat trên đối tượng bệnh nhân này.

Bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao do phẫu thuật và có các yếu tố nội tại với biến cố huyết khối

Dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả của dabigatran ở những bệnh nhân này còn hạn chế và nên thận trọng khi điều trị.

Phẫu thuật gãy xương hông:

Không có dữ liệu về việc sử dụng Pradaxa ờ những bệnh nhân trải qua phẫu thuật gãy xương hông. Do đó điều trị không được khuyến cáo.

Nhồi máu cơ tim:

Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ (SPAF):

Trong nghiên cứu giai đoạn III RE-LY (xem mục “Đặc tính dược lý học”) tỷ lệ chung của nhồi máu cơ tim (MI) là 0,82, 0,81 và 0,64 %/ năm tương ứng với dabigatran etexilat 110 mg ngày 2 lần, dabigatran etexilat 150 mg ngày 2 lần và warfarin, nguy cơ tương đối tăng lên đối với dabigatran là 29 % so với warfarin là 27 %. Không phân biệt phương pháp điều trị, nguy cơ tuyệt đối cao nhất của nhồi máu cơ tim (MI) đã được quan sát thấy trong các phân nhóm sau đây, với nguy cơ tương đối giống nhau: bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trước đó, bệnh nhân > 65 tuổi có một trong hai bệnh kèm theo là bệnh tiểu đường hay bệnh động mạch vành, bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái < 40 %, bệnh nhân có rối loạn chức năng thận trung bình. Hơn nữa, nguy cơ nhồi máu cơ tim cao hơn được quan sát thấy ở những bệnh nhân có sử dụng đồng thời ASA với clopidogrel hoặc chì dùng clopidogrel.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan:

Trong ba nghiên cứu kiểm chứng với hoạt chất, tỷ lệ nhồi máu cơ tim (MI) đã được báo cáo ở những bệnhnhân đã dùng dabigatran etexilat cao hơn ở nhóm bệnh nhân dùng warfarin là 0,4 % so với 0,2% trong các nghiên cứu ngắn hạn RE-COVER và RE-COVER II; là 0,8 % so với 0,1 % trong nghiên cứu dài hạn RE - MEDY. Sự gia tăng trong nghiên cứu này có ý nghĩa thống kê (p=0,022). Trong nghiên cứu RE-SONATE, là nghiên cứu thực hiện việc so sánh dabigatran etexilat so với giả dược, tỷ lệ nhồi máu cơ tim (MI) là 0,1 % ở những bệnh nhân đã dùng dabigatran etexilat và 0,2 % ở những bệnh nhân dùng giả dược.

Giảm nguy cơ tài phát huyết khối tĩnh mạch sau (UVI) va tnuyen tác phôi (Ft) ờ những bệnh nhân đã được điều trị trước đó:

Trong ba nghiên cứu kiểm chứng với hoạt chất, tỷ lệ nhồi máu cơ tim (MI) đã được báo cáo ở những bệnh nhân đã dùng dabigatran etexilat cao hơn ở nhóm bệnh nhân dùng warfarin là 0,4 % so với 0,2% trong nghiên cứu ngắn hạn RE-COVER và RE-COVER II; là 0,8 % so với 0,1 % trong nghiên cứu dài hạn RE-MEDY. Sự gia tăng trong nghiên cứu này có ý nghĩa thống kê (p=0,022). Trong nghiên cứu RE-SONATE, là nghiên cứu thực hiện việc so sánh dabigatran etexilat so với giả dược, tỷ lệ nhồi máu cơ tim (MI) là 0,1 % ở những bệnh nhân đã dùng dabigatran etexilat và 0,2 % ở những bệnh nhân dùng giả dược.

Bệnh nhân ung thư đang tiến triển:

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan:

Hiệu quả và độ an toàn vẫn chưa được thiết lập ở bệnh nhân ung thư đang tiến triển.

Giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó:

Hiệu quả và độ an toàn vẫn chưa được thiết lập ở bệnh nhân ung thư đang tiến triển.

Hạn dùng

3 năm kể từ ngày sản xuất.

Dược lực học

Nhóm điều trị: thuốc ức chế thrombin trực tiếp dùng đường uống

Mã ATC : B01AE07 - dabigatran etexilat

Thông tin chung

Dabigatran etexilat là một tiền chất có phân tử lượng nhỏ và không có tác dụng dược lý. Sau khi uống, dabigatran etexilat được hấp thu nhanh chóng và chuyển hóa thành dabigatran nhờ sự thủy phân được xúc tác bởi esterase trong huyết tương và gan. Dabigatran là một chất ức chế thrombin trực tiếp, có hồi phục, mạnh và có tính cạnh tranh và là chất có hoạt tính chính trong huyết tương.

Do thrombin (serine protease) giúp chuyển đổi fibrinogen thành fibrin trong quá trình đông máu, dùng thuốc ức chế thrombin sẽ ngăn chặn sự hình thành cục máu đông. Dabigatran cũng ức chế thrombin tự do, thrombin liên kết với fibrin và sự kết tập tiểu cầu do thrombin.

Các nghiên cứu in-vivo và ex-vivo trên động vật cho thấy hiệu quả chống huyết khối và hoạt tính chống đông của dabigatran sau khi dùng theo đường tĩnh mạch và dabigatran etexilat sau khi uống ở các mô hình huyết khối trên động vật khác nhau.

Có một mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ dabigatran trong huyết tương và mức độ hiệu quả chống đông.

Dabigatran kéo dài thời gian aPTT (thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa), ECT và TT.

Xét nghiệm định lượng hiệu chuẩn thời gian pha loãng thrombin (dTT) giúp ước tính về nồng độ của dabigatran trong huyết tương so với nồng độ trong huyết tương mong đợi của dabigatran. Khi xét nghiệm định lượng hiệu chuẩn thời gian pha loãng thrombin (dTT) cho kết quả là nồng độ huyết tương của dabigatran bằng hoặc thấp hơn giới hạn định lượng, cân nhắc bổ sung một xét nghiệm đông máu khác như TT, ECT hoặc aPTT

ECT giúp đo trực tiếp hoạt chất của các chất ức chế thrombin trực tiếp

Xét nghiệm aPTT phổ biến rộng rãi và giúp cung cấp gần đúng về mức độ chống đông đạt được với dabigatran. Tuy nhiên, các xét nghiệm aPTT có độ nhạy hạn chế và không thích hợp để định lượng chính xác tác dụng chống đông, đặc biệt là với các nồng độ dabigatran trong huyết tương cao. Mặc dù giá trị aPTT cao cần được diễn giải một cách cẩn trọng, nhưng một giá trị aPTT cao chì ra bệnh nhân bị đông máu.

Nhìn chung, có thể giả định rằng các xét nghiệm đo lường hoạt động chống đông có thể phản ánh nồng độ dabigatran và có thể giúp hướng dẫn để đánh giá nguy cơ chảy máu, ví dụ như vượt quá bách phân vị thứ 90 của nồng độ dabigatran tối thiểu hoặc cân nhắc thực hiện xét nghiệm đông máu aPTT đo tại thời điểm đáy có liên quan đến tăng nguy cơ chảy máu (ngưỡng của aPTT xem mục “Cảnh báo đặc biệt và thận trọng”, bảng 1)

Các nghiên cứu lâm sàng về phòng ngừa tiên phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật chương trình thay thế toàn bộ khớp háng hoặc khớp gối:

Trong 2 nghiên cứu dò liều, mù đôi, nhóm song song, ngẫu nhiên quy mô lớn, những bệnh nhân được đại phẫu chỉnh hình theo chương trình (một nghiên cứu cho bệnh nhân có phẫu thuật thay khớp gối và một nghiên cứu cho bệnh nhân có phẫu thuật thay khớp háng) dùng dabigatran etexilat 75 mg hoặc 110 mg trong vòng 1 - 4 giờ phẫu thuật, sau đó dùng 150 mg hoặc 220 mg một lần mỗi ngày, khi quá trình cầm máu đã được bảo đảm, hoặc enoxaparin 40 mg vào ngày trước khi phẫu thuật và một lần mỗi ngày sau đó.

Trong nghiên cứu RE-MODEL (thay khớp gối) bệnh nhân được điều trị 6 -10 ngày và trong nghiên cứu RE NOVATE (thay khớp háng) trong 28 - 35 ngày. Tổng số 2076 bệnh nhân (khơp gối) và 3494 bệnh nhân (khớp háng) đã được điều trị.

Các kết quả của nghiên cứu thay khớp gối (RE-MODEL) theo tiêu chí chính là toàn bộ biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bao gồm biến cố không triệu chứng và tử vong do mọi nguyên nhân đã cho thấy tác dụng chống huyết khối của dabigatran etexilat ở cả hai mức liều là không thua kém về mặt thống kê so với enoxaparin.

Tương tự như vậy, toàn bộ biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch kể cả biến cố không triệu chứng và tử vong do mọi nguyên nhân là tiêu chí chính của nghiên cứu thay khớp háng (RE-NOVATE). Một lần nữa, dabigatran etexilat ở cả 2 mức liều hàng ngày về mặt thống kê đều không thua kém so với tác dụng của enoxaparin 40 mg mỗi ngày.

Ngoài ra, trong một nghiên cứu thứ 3 (RE-MOBILIZE) với thiết kế mù đôi, ngẫu nhiên, nhóm song song, các bệnh nhân trải qua phẫu thuật thay khớp gối dùng dabigatran etexilat 75 mg hoặc 110 mg trong vòng 6 -12 giờ sau khi phẫu thuật và sau đó dùng 150 mg và 220 mg một lần mỗi ngày. Thời gian điều trị là 12-15 ngày. Tổng cộng có 2615 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên và 2596 bệnh nhân được điều trị. Liều thuốc so sánh của enoxaparin là 30 mg hai lần mỗi ngày theo hướng dẫn sử dụng của Mỹ. Tính không thua kém không được chứng minh qua nghiên cứu RE-MOBILIZE. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hiện tượng chảy máu so với thuốc đối chứng.

Bên cạnh đó, một nghiên cứu pha II, ngẫu nhiên, nhóm song song, mù đôi, có đối chứng với giả dược tiến hành trên bệnh nhân người Nhật Bản dùng dabigatran etexilat 110 mg, 150 mg, và 220 mg ở ngày kế tiếp sau khi phẫu thuật thay khớp gối theo chương trình. Nghiên cứu trên người Nhật Bản cho thấy mối liên hệ rõ ràng giữa đáp ứng với liều lượng lên hiệu quả của dabigatran etexilat và đặc điểm chảy máu tương tự giả dược.

Trong nghiên cứu RE-MODEL và RE-NOVATE, việc chia nhóm ngẫu nhiên được thực hiện trước khi phẫu thuật và trong nghiên cứu RE-MOBILIZE và nghiên cứu có so sánh giả dược trên người Nhật Bản thì việc chia nhóm ngẫu nhiên được thực hiện sau khi phẫu thuật. Đây là điểm lưu ý đặc biệt trong khi đánh giá tính an toàn ở những nghiên cứu này. Vì lý do này các nghiên cứu được gộp lại thành nghiên cứu ngẫu nhiên trước và sau khi phẫu thuật trong Bảng 6.

Dữ liệu về tiêu chí TTHKTM nặng và tử vong liên quan đến TTHKTM và chảy máu nặng đã được xác định chắc chắn được trình bày trong Bảng 6 dưới đây. TTHKTM được định nghĩa là tỷ lệ kết hợp giữa huyết khối tĩnh mạch sâu và Thuyên tắc phổi.

Bảng 6: Phân tích TTHKTM nặng và tử vong liên quan đến TTHKTM trong quá trình điều trị trong các nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình RE-MODEL và RE-NOVATE

Thử nghiệm	Dabigatran etexilat 220 mg	Dabigatran etexilat 150 mg	Enoxaparin 40 mg
RE-NOVATE (khớp hánq)1
N	909	888	917
Tỷ lệ (%)	28 (3,1)	38 (4,3)	36 (3,9)
Tỷ số nguy cơ so với enoxaparin (KTC 95%)	0,78 (0,48; 1,27)	1,09 (0,70; 1,70)
RE-MODEL (khớp gối)1
N	506	527	511
Tỷ lệ, (%)	13(2,6)	20 (3,8)	18(3,5)
Tỷ số nguy cơ so với enoxaparin (KTC 95%)	0,73 (0,36; 1,47)	1,08 (0,58; 2,01)
RE-MOBILIZE (khớp gối)2	Enoxaparin 60 mg
N	618	656	668
Tỷ lệ (%)	21 (3,4)	20 (3,0)	15(2,2)
Tỷ lệ nguy cơ so với enoxaparin (KTC 95%)	1,51 (0,79; 2,91)	1,36 (0,70; 2,63)
Nghiên cứu (khớp gối) trên bệnh nhân Nhât bản2
	Giả dược
N	102	113	104
Tỷ lệ (%)	0	2(1,8)	6 (5,8)
Sự khác biệt nguy cơ so với giả dược (%) (KTC 95 %)	-5,8 (-10,3; -1,3)	-4,0 (-9,1; 1,1)
1 các nghiên cứu ngẫu nhiên trước phẫu thuật 2 các nghiên cứu ngẫu nhiên sau phẫu thuật

Các nghiên cứu lâm sàng trong phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhiều các yếu tổ nguy cơ (SPAF):

Bằng chứng lâm sàng về hiệu quả của dabigatran etexilat được tổng kết từ nghiên cứu RE-LY (Đánh giá một cách ngẫu nhiên, dài hạn liệu pháp chống đông máu) là một nghiên cứu đa trung tâm, đa quốc gia, nhóm song song, ngẫu nhiên với 2 mức liều dabigatran etexilat được làm mù (110 mg 2 lần mỗi ngày và 150 mg 2 lần mỗi ngày) so với nhóm dùng warfarin nhãn mở ở những bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống từ trung bình tới cao. Mục tiêu chính của nghiên cứu là xác định liệu dabigatran có không thua kém so với warfarin trong việc làm giảm sự xuất hiện kết cuộc hỗn hợp bao gồm các biến cố đột quỵ và thuyên tắc hệ thống (TTHT).

Trong nghiên cứu RE-LY, tổng số 18.113 bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên, độ tuổi trung bình là 71,5 và có điểm số trung bình CHADS2 là 2,1. Dân số nghiên cứu có sự tương đồng về tỉ lệ bệnh nhân có điểm số trung bình CHADS2 là 1,2 và ≥ 3. Dân số nghiên cứu có 64% là nam giới, 70% là người da trắng và 16% là người Châu Á. RE-LY có thời gian điều trị trung vị là 20 tháng với dabigatran etexilat được dùng ở liều cố định mà không theo dõi đông máu. Ngoài chẩn đoán bị rung nhĩ không do bệnh van tim (AF), ví dụ rung nhĩ dai dẳng hoặc kịch phát, bệnh nhân có thêm một trong các yếu tố nguy cơ sau đây cho đột quỵ:

• Trước đó đã bị đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não (TIA), hoặc thuyên tắc hệ thống

• Phân suất tống máu thất trái < 40 %

• Suy tim có triệu chứng, Phân loại NYHA > độ 2

• Tuổi ≥ 75

• Tuổi ≥ 65 đi kèm với một trong các bệnh sau: đái tháo đường, bệnh động mạch vành, hoặc tăng huyết áp

Với tiêu chí đánh giá chính là đột quỵ và thuyên tắc hệ thống, không có phân nhóm nào (vd: theo tuổi, cân nặng, giới tính, chức năng thận, yếu tố chủng tộc...) được ghi nhận có tỷ số nguy cơ khác so với nhóm dùng warfarin.

Nghiên cứu này cho thấy dùng dabigatran etexilat với liều 110 mg hai lần mỗi ngày là không thua kém so với warfarin trong phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở những bệnh nhân rung nhĩ, nhưng lại làm giảm nguy cơ xuất huyết nội sọ và giảm chảy máu về tổng thể. Liều cao hơn là 150 mg hai lần mỗi ngày giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ và đột quỵ xuất huyết, tử vong do nguyên nhân mạch máu, xuất huyết nội sọ và chảy máu tổng thể so với warfarin. Dabigatran liều thấp hơn ít gây nguy cơ chảy máu nặng so với warfarin một cách đáng kể.

Bảng 7-11 trình bày cụ thể những kết quả chính:

Bảng 7: Phân tích lần xuất hiện đầu tiên của đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống (TTHT) (tiêu chí chính) trong nghiên cứu RE-LY (nhóm ngẫu nhiên)

	Dabigatran etexilat 150 mg hai lần mỗl ngày	Dabigatran etexilat 110 mg hai lần mỗi ngày	Warfarin
Các bênh nhân được chọn ngẫu nhiên	6076	6015	6022
Đột quỵ và/ hoặc TTHT
Tỷ lệ (%)	135(1,12)	183(1,54)	203(1,72)
Tỷ số nguy hại so với warfarin (KTC 95%)	0.65 (0,52, 0,81)	0.89 (0,73, 1,09)
Giá trị p cho đánh giá ưu thế	p = 0,0001	p = 0,2721

% hàm ý tỷ lệ biến cố hàng năm

Bảng 8: Phân tích lần xuất hiện đầu tiên của đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc đột quỵ xuất huyết trong thời gian nghiên cứu RE-LY (nhóm ngẫu nhiên)

	Dabigatran etexilat 150 mg hai lần mỗi ngày	Dablgatran mg hai lần etexilat 110 mỗi ngày	Warfarin
Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên	6076	6015	6022
Đột quỵ
Tỷ lệ (%)	123(1,02)	171 (1,44)	187(1,59)
Tỷ số nguy hại so với warfarin (KTC 95%)	0.64 (0,51,0,81)	0.91 (0,74, 1,12)
Giá trị p	0,0001	0,3553
Thuyên tắc hệ thống
Tỷ lệ (%)	13(0,11)	15(0,13)	21 (0,18)
Tỷ số nguy hại so với warfarin (KTC 95%)	0,61 (0,30. 1,21)	0,71 (0,37; 1,38)
Giá trị p	0,1582	0,3099
Đột quỵ thiếu máu cục bộ
Tỷ lệ (%)	104 (0,86)	152 (1,28)	134 (1,14)
Tỷ số nguy hại so với warfarin (KTC 95%)	0,76 (0,59, 0,98)	1.13(0,89; 1,42)
Giá trị p	0,0351	0,3138
Đột quỵ do xuất huyết
Tỷ lệ (%)	12(0,10)	14(0,12)	45 (0,38)
Tỷ số nguy hại so với warfarin (KTC 95%)	0,26 (0,14, 0,49)	0,31 (0,17; 0,56)
Giá trị p	< 0,0001	< 0,0001

% hàm ý tỷ lệ biến cố hàng năm

Bảng 9: Phân tích tỉ lệ sống còn mọi nguyên nhân và từ nguyên nhân tim mạch trong thời gian nghiên cứu RE-LY (nhóm ngẫu nhiên)

	Dabigatran etexilat 150 mg hai lần mỗi ngày	Dabigatran etexilat 110 mg hai lần mỗi ngày	Warfarin
Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên	6076	6015	6022
Tử vong do mọi nguyên nhân
Tỷ lệ (%)	438 (3,64)	446 (3,75)	487 (4,13)
Tỷ số nguy hại so với warfarin (KTC 95%)	0,88 (0,77, 1,00)	0,91 (0,80, 1,03)
Giá trị p	0,0517	0,1308
Tử vong do nguyên nhân mạch
Tỷ lệ (%)	274 (2,28)	289 (2,43)	317(2,69)
Tỷ số nguy hại so với warfarin (KTC 95%)	0,85 (0,72, 0,99)	0,90 (0,77, 1,06)
Giá trị p	0,0430	0,2081

% hàm ý tỷ lệ biến cố hàng năm

Lợi ích chung trên lâm sàng (LCLS) được đo bằng tiêu chí gộp không hiệu chỉnh bao gồm đột quỵ, thuyên tắc hệ thống, thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim cấp, tử vong do nguyên nhân mạch máu, và chảy máu nặng đã được đánh giá và trình bày trong Bảng 8. Các tỷ lệ biến cố hàng năm đối với nhóm dabigatran etexilat thấp hơn so với nhóm warfarin. Sự giảm nguy cơ ở tiêu chí gộp này lần lượt là 8% và 10% đối với các nhóm điều trị dabigatran etexilat 110 mg hai lần mỗi ngày và 150 mg hai lần mỗi ngày.Các tiêu chí khác được đánh giá bao gồm mọi trường hợp phải nhập viện với kết quả là mức độ nhập viện ít hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm dùng dabigatran etexilat 110 mg hai lần mỗi ngày so với nhóm dùng warfarin (giảm 7% nguy cơ, KTC 95% 0,87, 0,99, P=0,021).

Bảng 10: Các đánh giá khác

	Dabigatran etexilat 150 mg hai lần mỗi ngày	Dabigatran etexilat 110 mg hai lần mỗi ngày	Warfarin
Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên	6076	6015	6022
Đột quỵ/TTHT/tử vong
Tỷ lệ (%)	520 (4,32)	577 (4,85)	613(5,20)
Tỷ số nguy hại so với warfarin (KTC 95%)	0,83 (0,74. 0,93)	0,93 (0,83, 1,04)
Giá trị p	0,0015	0,2206
Đột quỵ/TTHT/thuyên tắc phổi/nhồi máu cơ tim/tử vong/chảy máu nặng (LCLS)
Tỷ lệ (%)	850 (7,06)	863 (7,25)	925 (7,84)
Tỷ số nguy hại so với warfarin (KTC 95%)	0,90 (0,82, 0,99)	0.92 (0,84, 1,01)
Giá trị p	0,0287	0,0849
Thuyên tắc phổi
Tỷ lệ (%)	18 (0,15)	14 (0,12)	12 (0,10)
Tỷ số nguy hại so với warfarin (KTC 95%)	1,41 (0,71, 3,06)	1,16(0,54,2,51)
Giá trị p	0,2980	0,7076
Nhồi máu cơ tim cấp (kể cả nhồi máu không có biểu hiện)
Tỷ lệ (%)	97 (0,81)	98 (0,82)	75 (0,64)
Tỷ số nguy hại so với warfarin (KTC 95%)	1,27 (0,94, 1,71)	1,29 (0,96, 1,75)
Giá trị p	0,1240	0,0929

Bảng 11: Xét nghiệm chức năng gan

Trong nghiên cứu RE-LY, khả năng có bất thường các xét nghiệm chức năng gan xảy ra với một tỷ lệ tương đương hoặc thấp hơn ở nhóm bệnh nhân dùng dabigatran etexilat so với bệnh nhân điều trị warfarin.

	Dabigatran etexilat 150 mg hai lần mỗi ngày N (%)	Dabigatran etexilat 110 mg hai lần mỗi ngày N (%)	Warfarin N (%)
Tổng số bệnh nhân điều tri	6059(100,0)	5983(100,0)	5998(100,0)
ALT hoặc AST > 3 x ULN	106(1,7)	118(2,0)	125 (2,1)
ALT hoặc AST > 5 X ULN	45 (0,7)	36 (0,6)	50 (0,8)
ALT hoặc AST > 3 X ULN + Bilirubin >2xULN	14 (0,2)	11 (0,2)	21 (0,4)

(ULN = Giới hạn trên của giá trị bình thường, Upper Limit of Normal)

Nghiên cứu RE-LY mở rộng (RELY-ABLE) cung cấp thêm thông tin an toàn trên một số lượng lớn bệnh nhân tiếp tục sử dụng cùng liều dabigatran etexilat như trong thử nghiệm RE-LY.

Bệnh nhân đủ điều kiện cho nghiên cứu RELY-ABLE nếu không ngưng vĩnh viễn thuốc nghiên cứu tại thời điểm khám lần cuối cùng của nghiên cứu RE-LY. Bệnh nhân tham gia tiếp tục sử dụng cùng liều dabigatran etexilat mù đôi được phân ngẫu nhiên trong RE-LY, cho đến 43 tháng theo dõi sau nghiên cứu RE-LY (trung bình tổng thời gian theo dõi RE-LY + RELY-ABLE là 4,5 năm). Có 5897 bệnh nhân tham gia, đại diện cho 49% bệnh nhân ban đầu được phân ngẫu nhiên dùng dabigatran etexilat trong RE-LY và 86% bệnh nhân trong RELY-ABLE.

Tính an toàn dài hạn của dabigatran etexilat đã được xác nhận ở cả hai mức liều thử nghiệm trong 2,5 năm tiếp theo điều trị ở nghiên cứu RELY - ABLE, thời gian dùng thuốc tối đa là hơn 6 năm (tổng cộng thời gian sử dụng trong RELY và RELY - ABLE). Không có phát hiện mới nào về tính an toàn.

Tỷ lệ của các biến cố bao gồm chảy máu nghiêm trọng và biến cố chảy máu khác là phù hợp với ghi nhận trong RE-LY.

Trong một nghiên cứu thăm dò về hiệu quả, đã kiểm tra chiến lược quản lý các triệu chứng trên đường tiêu hoá (GIS)- thử nghiệm Chiến lược quản lý: uống PRADAXA 30 phút sau khi ăn và hàng ngày sử dụng thêm pantoprazol 40 mg. Nghiên cứu trên tổng số n=1067 bệnh nhân có sử dụng PRADAXA; 117 bệnh nhân có tiến triển triệu chứng trên đường tiêu hoá GIS và được chọn ngẫu nhiên vào một trong hai loại điều trị.

Thời điểm đầu của cả hai điều trị của chiến lược quản lý (uống PRADAXA trong vòng 30 phút sau khi ăn và hàng ngày uống thêm pantoprazol 40 mg) đều có tác dụng làm giảm triệu chứng chính trên đường tiêu hoá ở trên hơn 55% tổng số bệnh nhân đã báo cáo về tác dụng phụ trên đường tiêu hoá (GIS) (nhóm dùngPRADAXA sau ăn : 55,9% và nhóm sử dụng pantoprazol: 67,2%).

Như một chiến lược duy nhất quản lý triệu chứng trên đường tiêu hoá, hàng ngày dùng thêm pantoprazol 40 mg mang đến một giải pháp đầy đủ đối với các triệu chứng trên của 67,2% bệnh nhân uống Pradaxa sau bữa ăn sau 4 tuần điều trị, kết quả cho thấy có 55,9% bệnh nhân hoàn toàn giải quyết được triệu chứng này. Sau 1 tuần điều trị, các triệu chứng hoàn toàn được giải quyết đạt được ở 51,7% bệnh nhân dùng pantoprazole so với 39% bệnh nhân uống Pradaxa sau ăn.

Những bệnh nhân hoàn toàn không có đáp ứng sau khi điều trị ban đầu 4 tuần bằng phương pháp được điều trị bằng một trị liệu thay thế (= Chiến lược phối hợp) trong vòng 4 tuần khác.

Sau 4 tuần điều trị bằng chiến lược quản lý phối hợp (tổng cộng thời gian điều trị là 8 tuần) cho thấy có 12 trên tổng số 14 bệnh nhân (85,7%) uống Pradaxa sau ăn trong phần đầu điều trị và có 12 trên tổng số 15 bệnh nhân (80,0%) sử dụng pantoprazol trong phần đầu điều trị có hiệu quả hoàn toàn hoặc một phần.

Kết quả cuối cùng, có 92 (78,6%) bệnh nhân (79 bệnh nhân có hiệu quả hoàn toàn và 13 bệnh nhân có hiệu quả một phần) được điều trị bằng 2 chiến lược quản lý triệu chứng đường tiêu hoá cho kết quả nghiên cứu khả quan, 45 bệnh nhân ở nhóm dùng Pradaxa sau ăn (39 bệnh nhân có hiệu quả hoàn toàn + 6 bệnh nhân có hiệu quả 1 phần) và 47 bệnh nhân ở nhóm sử dụng pantoprazol (40 bệnh nhân có hiệu quả hoàn toàn + 7 bệnh nhân có hiệu quả 1 phần)

Nghiên cứu lâm sàng trong phòng ngừa thuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân thay van tim:

Một nghiên cứu pha II đánh giá dabigatran etexilat và warfarin trong tổng số 252 bệnh nhân mới trải qua phẫu thuật thay van tim (nghĩa là vẫn đang trong thời gian nằm viện) và những bệnh nhân đã thay van tim cách đó hơn ba tháng. Đã quan sát thấy sự mất cân bằng giữa các biến cố thuyên tắc huyết khối và các biến cố chảy máu nói chung (chủ yếu ở mức nhẹ), không ủng hộ cho việc sử dụng dabigatran etexilat. ở những bệnh nhân hậu phẫu giai đoạn sớm, chảy máu nặng chủ yếu biểu hiện dưới dạng tràn dịch màng tim xuât huyết, đặc biệt ở những bệnh nhân bắt đầu điều trị dabigatran etexilat sớm (vào ngày thứ 3) sau phẫu thuật thay van tim.

Thử nghiệm lâm sàng trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính và/hoặc thuyền tắc phổi (PE) và phòng ngừa tử vong liên quan :

Bằng chứng lâm sàng cho thấy dabigatran etexilat là một thuốc an toàn và hiệu quả trong điều trị DVT và/ hoặc PE trong hai nghiên cứu lặp lại đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, nhóm song song RE-COVER và RE-COVER II. Những nghiên cứu này so sánh dabigatran etexilat (150 mg hai lần mỗi ngày) với warfarin (INR đích 2,0-3,0) ở những bệnh nhân điều trị DVT cáp tính và/hoặc PE.

Mục tiêu chính của những nghiên cứu này là xác định liệu dabigatran có không thua kém scn/ới warfarin hay không trong việc làm giảm xuất hiện của tiêu chí chính là một tổ hợp của triệu chứng tái phát DVT và/ hoặc PE và tử vong liên quan trong vòng 6 tháng điều trị cấp tính.

Trong nghiên cứu tổng hợp RE-COVER và RE-COVER II, tổng cộng có 5.153 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên và 5.107 bệnh nhân được điều trị. Các biến cố được liệt kê tại thời điểm ban đầu : DVT - 68,5%, PE - 22,2%, PE và DVT - 9,1%. Các yếu tổ nguy cơ có tần suất nhiều nhất là tiền sử DVT và/hoặc PE - 21,5%, phẫu thuật tổn thương - 18,1%, suy tĩnh mạch - 17,6%, và kéo dài thời gian bất động - 14,6%. Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân : tuổi trung bình là 54,8, nam giới 59,5%, Người da trắng 86,1%, người Châu Á 11,8%, Người da đen 2,1%. Bệnh tật đi kèm bao gồm : tăng huyết áp 35,5%, đái tháo đường 9,0%, bệnh mạch vành (CAD) 6,8% và loét dạ dày hoặc tá tràng 4,1%.

Thời gian điều trị dabigatran với liều cố định là 174,0 ngày mà không cần theo dõi đông máu. Đối với những bệnh nhân được ngẫu nhiên dùng warfarin, thời gian trung vị trong khoảng điều trị (INR 2,0 đến 3,0) là 60,6%. Các thuốc dùng đồng thời bao gồm giãn mạch 28,5%, các thuốc tác động trên hệ renin angiotensin 24,7%, các thuốc hạ lipid máu 19,1%, chẹn beta 14,8%, chẹn kênh calci 9,7%, NSAIDs 21,7%, aspirin 9,2%, các thuốc chống kết tập tiểu cầu 0,7%, các thuốc ức chế P-gp 2,0% (verapamil - 1,2% và amiodarone - 0,4%).

Hai thử nghiệm RE-COVER và RE-COVER II, ở những bệnh nhân bị DVT cấp tính và/hoặc PE được điều trị ban đầu trong ít nhất 5 ngày đường tiêm, cho thấy điều trị với dabigatran etexilat 150 mg hai lần mỗi ngày là không thua kém so với điều trị cùng warfarin (giá trị p không thua kém : RE-COVER p < 0,0001, RE-COVER II p=0,0002). Các biến cố chảy máu (Biến cố chảy máu nặng (MBE)/Biến cố chảy máu liên quan lâm sàng (CRBE) và bất kỳ chảy máu nào) là thấp hơn có ý nghĩa ở những bệnh nhân dùng dabigatran etexilat 150 mg hai lần mỗi ngày so với dùng warfarin.

Bảng 12: Phân tích tiêu chí chính và tiêu chí phụ về hiệu quả (VTE là một tổ hợp của DVT và/hoặc PE)

cho đến kết thúc giai đoạn sau điều trị đối với nghiên cứu RE-COVER, và RE-COVER II

	Dabigatran etexilat 150 mg	Warfarin
Tổng hợp RE-COVER/RE-COVER II
Số lượng bệnh nhân, n (%)	2.553 (100,0)	2.554(100,0)
VTE có triệu chứng tái phát và tử vong liên quan	68 (2,7)	62 (2,4)
Tỉ số nguy cơ	1,09
KTC 95%	(0,77, 1,54)
Tiêu chí phụ về hiệu quả
VTE có triệu chứng tái phát và tử vong liên quan do mọi nguyên nhân	109 (4,3)	104 (4,1)
KTC 95%	3,52, 5,13	3,34, 4,91
DVT có triệu chứng	45(1,8)	39(1,5)
KTC 95%	1,29, 2,35	1,09, 2,08
PE có triệu chứng	27(1,1)	26(1,0)
KTC 95%	0,70, 1,54	0,67, 1,49
Tử vong liên quan đến VTE	4 (0,2)	3(0,1)
KTC 95%	0,04, 0,40	0,02, 0,34
Tử vong do mọi nguyên nhân	51 (2,0)	52 (2,0)
KTC 95%	1,49,2,62	1,52, 2,66

Đánh giá các thông số khác

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan.

Tần suất xuất hiện nhồi máu cơ tim (MI) thấp ở 4 nhóm trong các nghiên cứu VTE trong tất cả nhóm điều trị. Tử vong tim mạch xuất hiện ở một bệnh nhân ở nhóm điều trị với warfarin.

Trong 3 nghiên cứu có đối chứng thuốc, tỉ lệ nhồi máu cơ tim được báo cáo cao hơn ở những bệnh nhân điều trị với dabigatran etexilat (20; 0,5%) so với nhóm dùng warfarin (5; 0,1%).

Trong nghiên cứu RE-SONATE, nghiên cứu so sánh dabigatran etexilat và giả dược, có một biến cố nhồi máu cơ tim trong mỗi một nhóm điều trị dẫn đến tỉ lệ MI ở nhóm dùng dabigatran là tương tự tỉ lệ MI ở nhóm dùng giả dược.

Các kiểm tra chức năng gan

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan.

Trong các nghiên cứu có đối chứng thuốc RE-COVER, RE-COVER II và RE-MEDY, khả năng bất thường các kiểm tra chức năng gan (LFT) xuất hiện ở một tỉ lệ tương tự hoặc thấp hơn ở nhóm sử dụng dabigatran etexilat so với nhóm dùng warfarin. Trong RE-SONATE, không có sự khác biệt đáng kể về các giá trị bất thường chức năng gan đáng kể có thể trên lâm sàng ở nhóm bệnh nhân dùng dabigatran so với nhóm dùng giả dược.

Các nghiên cứu lâm sàng trong Phòng ngừa tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và/hoặc thuyên tắc phổi và tử vong liên quan:

Bằng chứng lâm sàng cho thấy dabigatran etexilat là một trị liệu hiệu quả và an toàn đối với DVT tái phát và/ hoặc PE. Hai nghiên cứu mù đôi, nhóm song song, ngẫu nhiêu được tiến hành trên những bệnh nhân trước đó đã được điều trị với các thuốc chống đông máu. RE-MEDY, một nghiên cứu có kiểm soát với warfarin, tuyển chọn những bệnh nhân đã được điều trị 3 đến 12 tháng và cần thêm các thuốc chống đông khác và RE-SONATE, một nghiên cứu có đối chứng với giả dược, tuyển chọn những bệnh nhân đã được điều trị với các thuốc ức chế Vitamin K từ 6-18 tháng.

Mục tiêu của nghiên cứu RE-MEDY là so sánh tính an toàn và hiệu quả của thuốc dabigatran etexilat dạng uống (150 mg hai lần mỗi ngày) (INR đích 2,0-3,0) đối với điều trị dài hạn và phòng ngừa tái phát biểu hiện của DVT và/hoặc PE. Tổng cộng có khoảng 2866 bệnh nhân được phân loại ngẫu nhiên và 2856 bệnh nhân được điều trị. Danh sách biến cố ở thời điểm ban đầu: DVT - 65,1%, PE - 23,1%, PE và DVT -11,7%. Đặc điểm của bệnh nhân ở thời điểm ban đầu: tuổi trung bình 54,6, nam giới 61,0%, người Da trắng 90,1%, Châu Á 7,9%, Người da đen 2,0%. Bệnh đồng thời bao gồm tăng huyết áp 38,6%, đái tháo đường 9,0%, CAD 7,2% và loét dạ dày và đường tiêu hoá 3,8%. Các thuốc điều trị đồng thời: các thuốc hoạt động trên hệ renin-angiotensin 27,9%, giãn mạch 26,7%, các thuốc làm giảm mỡ máu 20,6%, NSAIDs 18,3%, chẹn beta 16,3%, chẹn kênh calci 11,1%, aspirin 7,7%, ức chế P-gp 2,7% (verapamil 1,2% và amiodarone 0,7%), kháng tiểu cầu 0,9%. Trong giai đoạn điều trị với dabigatran etexilat từ 6-36 tháng (trung vị 534,0 ngày). Đối với những bệnh nhân được ngẫu nhiên dùng warfarin, thời gian trung vị trong giới hạn điều trị (INR 2,0-3,0) là 64,9%.

RE-MEDY cho thấy điều trị với dabigatran etexilat 150 mg hai lần mỗi ngày là không thua kém so với warfarin (p=0,0135 không thua kém). Các biến cố chảy máu (MBE/CRBE; bất kỳ loại chảy máu nào thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân điều trị với dabigatran etexilat so với những bệnh nhân dùng warfarin.

Trong một phân tích tổng hợp từ nghiên cứu RE-COVER/RE-COVER II, trong RE-MEDY sử dụng đồng thời với các thuốc ức chế P-gp đã được báo cáo ở một vài bệnh nhân (2,7%); verapamil (1,2%) và amiodarone (0,7%) là thường xuyên nhất.Trong một nghiên cứu tổng hợp điều trị VTE cấp tính, sử dụng đồng thời với các thuốc ức chế P-gp đã được báo cáo ở một vài bệnh nhân (2,0%); thường xuyên nhất là verapamil (nhìn chung là 1,2%) và amiodarone (nhìn chung là 0,4%).

Bảng 13 cho thấy kết quả chính chi tiết của nghiên cứu RE-MEDY.

Bảng 13: Phân tích tiêu chí chính và tiêu chí phụ về hiệu quả (VTE là một tổ hợp của DVT và/hoặc PE) cho đến kết thúc giai đoạn sau điều trị đối với nghiên cứu RE-MEDY.

I Dabigatran etexilat 150 mg l Warfarin
RE-MEDY,
Số lượng bệnh nhân, n (%)	1.430 (100,0)	1.426 (100,0)
VTE có triệu chứng tái phát và tử vong liên quan	26 (1,8)	18(1,3)
Tỉ số nguy cơ so với warfarin	1,44
KTC 95%	0,78, 2,64
Giá trị p (không thua kém)	0,0135

Bệnh nhân có biến cố đến 18 tháng	22	17
Nguy cơ tích luỹ đến 18 tháng (%)	1,7	1,4
Khác biệt nguy cơ so với warfarin (%)	0,4
KTC 95%	-0,5, 1,2
Giá trị p (không thua kém)	< 0,0001

Tiêu chí phụ về hiệu quả
VTE có triệu chứng tái phát và tử vong liên quan do mọi nguyên nhân	42 (2,9)	36 (2,5)
KTC 95%	2,12, 3,95	1,77, 3,48
DVT có triệu chứng	17 (1,2)	13 (0,9)
KTC 95%	0,69, 1,90	0,49, 1,55
PE có triệu chứng	10(0,7)	5 (0,4)
KTC 95%	0,34, 1,28	0,11, 0,82
Tử vong liên quan đến VTE	1 (0,1)	1 (0,1)
KTC 95%	0,00, 0,39	0,00, 0,39
Tử vong do mọi nguyên nhân	17(1,2)	19(1,3)
KTC 95%	0,69, 1,90	0,80, 2,07

Mục tiêu của nghiên cứu RE-SONATE là đánh giá tính vượt trội của dabigatran etexilat so với giả dược trong phòng ngừa triệu chứng DVT và/hoặc PE tái phát ở những bệnh nhân trước đó đã điều trị từ 6 đến 18 tháng với VKA. Thời gian điều trị dự định là 6 tháng với dabigatran etexilat 150 mg hai lần mỗi ngày mà không cần theo dõi.

Danh sách các biến cố tại thời điểm ban đầu: DVT 64,5%, PE 27,8% và DVT 7,7%. Tổng cộng có 1.353 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên và 1.343 bệnh nhân được điều trị. Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân: tuổi trung bình 55,8%, nam giới 55,5%, Người da trắng 89,0%, châu á 9,3%, da đen 1,7%. Các bệnh đồng thời là tăng huyết áp 38,8%, đái tháo đường 8,0%, CAD 6,0% và loét dạ dày hoặc tá tràng 4,5%. Các thuốc điều trị đồng thời: các thuốc hoạt động trên hệ renin-angiotensin 28,7%, giãn mạch 19,4%, các thuốc làm giảm mỡ máu 17,9%, chẹn beta 18,5%, chẹn kênh calci 8,9%, NSAIDs 12,1%, aspirin 8,3%, kháng tiểu cầu 0,7%, ức chế P-gp 1,7% (verapamil 1,0% và amiodarone 0,3%).

Nghiên cứu RE-SONATE cho thấy dabigatran etexilat là vượt trội so với giả dược trong phòng ngừa các biến cố tái phát biểu hiện DVT/PE tái phát bao gồm tử vong chưa giải thích được, với nguy cơ giảm 92% trong suốt giai đoạn điều trị (p < 0,0001). Các phân tích độ nhạy của tiêu chí chính và các tiêu chí phụ cho thấy tính vượt trội của dabigatran etexilat so với giả dược. Tỉ lệ của MBE và tổ hợp MBE/CRBE là cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân dùng dabigatran etexilat so với những bệnh nhân dùng giả dược.

Nghiên cứu bao gồm giai đoạn theo dõi 12 tháng sau khi kết thúc điều trị. Sau khi ngừng dùng thuốc nghiên cứu, hiệu quả được duy trì cho đến cuối giai đoạn theo dõi cho thấy hiệu quả điều trị ban đầu của dabigatran etexilat được duy trì. Không quan sát thấy có ảnh hưởng dội ngược. Tại cuối thời điểm theo dõi các biến cố VTE ở những bệnh nhân điều trị với dabigatran etexilat là 6,9% so với 10,7% ở nhóm dùng giả dược (tỉ số nguy cơ 0,61 (0,42, 0,88), p=0,0082).

Bảng 14 cho thấy kết quả chính chi tiết của nghiên cứu RE-SONATE.

Bảng 14: Phân tích tiêu chí chính và tiêu chí phụ về hiệu quả (VTE là một tổ hợp của DVT và/hoặc PE) cho đến kết thúc giai đoạn sau điều trị đối với nghiên cứu RE-SONATE.

I Dabigatran etexilat 150 mg	Giả dược
RE-SONATE,
Số lượng bệnh nhân n (%)	681 (100,0)	662(100,0)
VTE có triệu chứng tái phát và tử vong liên quan	3(0,4)	37 (5,6)
Tỉ số nguy cơ	0,08
KTC 95%	0,02, 0,25
Giá trị p	< 0,0001
Tiêu chí phụ về hiệu quả
VTE có triệu chứng tái phát và tử vong liên quan do mọi nguyên nhân	3 (0,4)	37 (5,6)
KTC 95%	0,09, 1,28	3,97, 7,62
DVT có triệu chứng	2 (0,3)	23 (3,5)
KTC 95%	0,04,1,06	2,21, 5,17
PE có triệu chứng	1(0,1)	14(2,1)
KTC 95%	0,00, 0,82	1,16, 3,52
Tử vong liên quan VTE	m_	m_

	Dabiqatran etexilat 150 mg	Giả dược
KTC 95%	0,00, 0,54	0,00, 0,56
Tử vong không giải thích được	0 (0)	2 (0,3)
KTC 95%	0,00, 0,54	0,04, 1,09
Tử vong do mọi nguyên nhân	0(0)	2 (0,3)
KTC 95%	0,00, 0,54	0,04, 1,09

Các tiêu chuẩn được đánh giá

Giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó:

Tần suất xuất hiện nhồi máu cơ tim thấp ở tất cả 4 nhóm trong các nghiên cứu VTE trong các nhóm điều trị.

Tử vong tim mạch xuất hiện ở một bệnh nhân ở nhóm điều trị với warfarin.

Trong nghiên cứu RE-SONATE, nghiốn cứu so sánh dabigatran etexilat và giả dược, có một biến cố nhồi máu cơ tim trong mỗi một nhóm điều trị dẫn đến tỉ lệ MI ở nhóm dùng dabigatran là tương tự tỉ lệ MI ở nhóm dùng giả dược.

Các kiểm tra chức năng gan

Giảm nguy cơ tài phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE)Ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó:

Trong các nghiên cứu có đối chứng thuốc RE-COVER, RE-COVER II và RE-MEDY, khả năng bất thường các kiểm tra chức năng gan (LFT) xuất hiện ở một tỉ lệ tương tự hoặc thấp hơn ở nhóm sử dụng dabigatran etexilat so với nhóm dùng warfarin. Trong RE-SONATE, không có sự khác biệt đáng kể về các giá trị bất thường chức năng gan đáng kể có thẻ trên lâm sàng ở nhóm bệnh nhân dùng dabigatran so với nhóm dùng giả dược.

Dược động học

Sau khi dùng dabigatran etexilat đường uống ở những người tình nguyện khoẻ mạnh, đặc tính dược động học của dabigatran trong huyết tương được đặc trưng bởi sự tăng nhanh nồng độ trong huyết tương, với nồng độ đỉnh (Cmax) đạt được trong khoảng 0,5 - 2,0 giờ sau khi uống. cmax, diện tích dưới đường cong nồng độ trong huyết tương theo thời gian (AUC) tỷ lệ với liều dùng. Sau cmax, nồng độ trong huyết tương của dabigatran giảm theo hàm mũ kép với thời gian bán thải trung bình của pha cuối khoảng 11 giờ ở người cao tuổi khỏe mạnh. Sau khi dùng đa liều, thời gian bán thải cuối cùng được ghi nhận vào khoảng 12-14 giờ.

Thời gian bán thải không phụ thuộc vào liều. Tuy nhiên, thời gian bán thải bị kéo dài nếu chức năng thận suy giảm như trình bày ở Bảng 15 dưới đây.

Bảng 15: Thời gian bán thải của dabigatran ở người tình nguyện khỏe mạnh và ở người có chức năng thận suy giảm.

Độ lọc cầu thận (CrCI)	Trung bình nhân (% biến thiên trung binh nhân [gCV%]); giới hạn) thời gian bán thải
[mL/phút]	[giờ]
>80	13,4 (25,7%; 11,0-21,6)
>50 - ≤ 80	15,3 (42,7%;11,7 - 34,1)
> 30 - ≤ 50	18,4 (18,5%;13,3-23,0)
≤ 30	27,2(15,3%; 21,6-35,0)

Sinh khả dụng tuyệt đối của dabigatran sau khi uống dabigatran etexilat với vỏ nang HPMC xấp xỉ 6,5 %.

Thức ăn không ảnh hưởng đến sinh khả dụng của dabigatran etexilat nhưng gây trì hoãn thời gian đạt được nồng độ đỉnh trong huyết tương khoảng 2 giờ.

Sinh khả dụng đường uống có thể tăng lên khoảng 1,4 lần (+37%) so với công thức viên nang tham chiếu khi các hạt nhỏ được dùng không có vỏ nang HPMC. Do đó, trên lâm sàng cần luôn luôn bảo vệ tính nguyên vẹn của vỏ nang HPMC để tránh vô ý làm tăng sinh khả dụng của dabigatran exetilat. Vì thế, nên khuyên bệnh nhân không mở viên nang và tránh uống các hạt thuốc không được bao bọc (ví dụ rắc thuốc vào thức ăn hoặc cho vào đồ uống) (xem “Liều lượng và cách dùng”).

Một nghiên cứu đánh giá sự hấp thu của dabigatran etexilat sau phẫu thuật 1-3 giờ cho thấy quá trình hấp thu bị chậm hơn so với người tình nguyện khỏe mạnh, thể hiện bằng đường cong nồng độ - thời gian bằng phẳng, không có nồng độ đỉnh tăng cao. Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được sau khi uống thuốc 6 giờ, hay khoảng 7 - 9 giờ sau phẫu thuật (nghiên cứu BISTRO Ib). Tuy nhiên cũng cần lưu ý là do ảnh hưởng của những yếu tố khác như gây mê, liệt dạ dày ruột và tác động phẫu thuật, sẽ có một tỉ lệ bệnh nhân chậm hấp thu thuốc bất kể dạng bào chế đường uống. Mặc dù nghiên cứu này không dự đoán được liệu sự giảm hấp thu có tiếp tục xảy ra với các liều tiếp theo không, một nghiên cứu khác đã cho thấy sự chậm và khó hấp thu thuốc thường chỉ xảy ra trong ngày tiến hành phẫu thuật. Trong các ngày tiếp theo, dabigatran được hấp thu nhanh và nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được trong khoảng 2 giờ sau khi uống.

Chuyển hoá và thải trừ dabigatran được nghiên cứu sau khi dùng một liều đơn tiêm tĩnh mạch đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ ở những đối tượng nam giới khỏe mạnh. Sau một liều tiêm tĩnh mạch, dẫn chất dabigatran có hoạt tính phóng xạ được thải trừ chủ yếu qua thận (85%). Khoảng 6% liều dùng được thải trừ qua phân. Khoảng 88 - 94% liều dùng đánh dấu đồng vị phóng xạ được thu thập sau 168 giờ kể từ khi dùng thuốc.

Sau khi uống, dabigatran etexilat nhanh chóng chuyển thành dabigatran, dạng có hoạt tính trong huyết tương. Quá trình chuyển tiền chất dabigatran etexilat thành hoạt chất chính dabigatran nhờ enzym xúc tác thuỷ phân esterase là phản ứng chuyển hoá chủ yếu. Dabigatran là một chất dễ kết hợp tạo thành các acylglucuronides có hoạt tính dược lý. Có 4 chất đồng phân vị trí, 1-0, 2-0, 3-0, 4-O-acylglucuronide, mỗi chất chiếm khoảng dưới 10% tổng lượng dabigatran trong huyết tương. Lượng rất nhỏ của các chất chuyển hoá khác chỉ được phát hiện nhờ những phương pháp phân tích có độ nhạy cao. Dabigatran được thải trừ chủ yếu dưới dạng không đổi trong nước tiểu với tốc độ khoảng 100 mưphút tương ứng với tốc độ lọc cầu thận.

Sự gắn kết của dabigatran vào huyết tương người thì thấp (34 - 35%) và không tùy thuộc vào nồng độ. Thể tích phân bố của dabigatran khoảng 60 - 70 L vượt quá thể tích nước của toàn bộ cơ thể cho thấy thuốc phân bố vào mô ở mức trung bình.

Nhóm bệnh nhân đặc biệt

Suy thận

Trong một nghiên cứu pha I, phân bố thuốc (AUC) dabigatran ở những người tình nguyện suy thận trung bình (CrCL 30 - 50 mL/phút) sau khi uống dabigatran etexilat cao xấp xỉ 3 lần so với những người không bị suy thận.

Ở một số ít người tình nguyện suy thận nặng (CrCL 10-30 mL/ phút), nồng độ dabigatran cao gấp khoảng 6 lần và thời gian bán thải kéo dài khoảng 2 lần so với quan sát ở người không bị suy thận (xem phần Liều lượng và cách dùng và Chống chỉ định).

Thải trừ dabigatran nhờ lọc máu đã được nghiên cứu ở những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối (ESRD) mà không bị rung nhĩ. Thẩm phân được tiến hành với tốc độ chảy của dịch lọc là 700 mL/phút, kéo dài 4 giờ, tốc độ dòng máu 200 mL/phút hoặc 350 - 390 mL/phút. Phương pháp này loại bỏ tương ứng 50% hoặc 60% nồng độ dabigatran dạng tự do hoặc toàn phần. Lượng thuốc bị loại bỏ nhờ thẩm phân thận tỷ lệ với tốc độ dòng máu. Hoạt tính chống đông máu của dabigatran giảm khi nồng độ trong huyết tương giảm và mối liên quan PK/PD không bị ảnh hưởng bởi cách điều trị này.

Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trường thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhiều các yếu tố nguy cơ (SPAF):

Độ thanh thải creatinine trung vị trong nghiên cứu RE-LY là 68,4 mL/ phút. Gần một nửa số bệnh nhân trong nghiên cứu RE-LY (45,8%) có CrCL >50 - < 80 mL/ phút. Nồng độ dabigatran trong huyết tương ở bệnh nhân có độ suy thận trung bình (CrCL khoảng 30 - 50 mL/ phút) tương ứng cao gấp 2,29 lần và 1,81 lần trước và sau khi dùng liều tiếp theo so với những bệnh nhân không suy thận (CrCL ^ 80 mL/ phút).

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan.

Độ thanh thải CrCL trung vị trong nghiên cứu RE-COVER là 100,43 mL/phút. 21,7% bệnh nhân suy thận nhẹ (CrCL >50 - < 80 mL/ phút) và 4,5% bệnh nhân suy thận trung bình (CrCL khoảng 30-50 mL/phút). Nồng độ đáy dabigatran ở trạng thái ổn định trung bình cao hơn 1,7 lần ở những bệnh nhân suy thận nhẹ và trung bình so với bệnh nhân có CrCL > 80 mL/ phút . Các giá trị tương tự của CrCI được phát hiện trong nghiên cứu RE-COVER II.

Giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE)Ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó:

Độ thanh thải trung vị trong nghiên cứu RE-MEDY và RE-SONATE tương ứng là 99,0 mL/ phút và 99,7 mL/ phút. 22,9% và 22,5% bệnh nhân có CrCL > 50- < 80 mL/ phút, và 4,1% và 4,8% có CrCL khoảng 30-50 mL/ phút trong nghiên cứu RE-MEDY và RE-SONATE.

Người cao tuổi:

Các nghiên cứu dược động học pha 1 chuyên biệt trên người cao tuổi cho thấy AUC tăng khoảng 1,4 đến 1.6 lần (+40 - 60%) và Cmax tăng khoảng 1,25 lần (+25%) so với ở người trẻ tuổi.

Giá trị AUCtss và Cmaxiss ở những đối tượng cao tuổi nam giới và nữ giới (> 65 tuổi) cao xấp xỉ 1,9 lần và 1.6 lần đối với nữ giới cao tuổi so với nữ giới trẻ tuổi và cao hơn 2,2 và 2,0 lần đối với nam giới cao tuổi so với nam giới trong độ tuổi 18-40.

Tăng nồng độ dabigatran được quan sát có tương quan với sự giảm độ thanh thải creatinine liên quan đến tuổi tác.

Ảnh hưởng của tuổi tác đến nồng độ dabigatran đã được khẳng định trong nghiên cứu RE-LY với sự tăng khoảng 1,3 lần (+ 31%) nồng độ đáy đối với những đối tượng S: 75 tuổi và giảm khoảng 22% nồng độ đáy đối với những đối tượng < 65 tuổi so với những bệnh nhân trong độ tuổi 65 và 75.

Suy gan:

Trong một nghiên cứu pha 1, nồng độ dabigatran không thay đổi ở 12 bệnh nhân suy gan trung bình (Child Pugh B), so sánh với 12 người thuộc nhóm chứng.

Phòng ngừa tai biến TTHKTM ở bệnh nhân sau phẫu thuật chương trình thay thế toàn bộ khớp háng hoặc khớp gối:

Bệnh nhân suy gan từ trung bình đến nặng (phân loại Child-Pugh B và C) hoặc mắc bệnh gan được cho là có bất kỳ tác động nào tới sự sống còn hoặc tăng men gan ≥ 2 lần giới hạn trên của giá trị bình thường (ULN) được loại trừ trong các nghiên cứu lâm sàng.

Phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF) có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ (SPAF)

Bệnh nhân mắc bệnh gan thể hoạt động nhưng không chỉ giới hạn ở việc gia tăng liên tục men gan 2 lần giới hạn trên của giá trị bình thường (ULN) hoặc viêm gan A, B, hoặc C được loại trừ trong các nghiên cứu lâm sàng.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) và ngăn ngừa tử vong liên quan.

Giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE)Ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó:

Cân nặng:

Nồng độ đáy của dabigatran là thấp hơn khoảng 20% ở những bệnh nhân cồ cân nặng > 100 kg so với bệnh nhân có khối lượng cơ thể từ 50- 100 kg. Phần lớn bệnh nhân (80,8%) có trọng lượng ≥ 50 kg và < 100 kg và không có khác biệt rõ ràng nào được phát hiện. Dữ liệu về những bệnh nhân < 50 kg còn hạn chế.

Giới tính:

Trong các nghiên cứu ban đầu cho phòng ngừa TTHKTM, nồng độ thuốc tăng khoảng 1,4 đến 1,5 lần (+40% tới 50%) ở bệnh nhân nữ. Trên các bệnh nhân nữ giới bị rung nhĩ, nồng độ đáy và nồng độ sau khi uổng thuốc tăng trung bình khoảng 1,3 lần (+30%). Phát hiện này không có ảnh hưởng lâm sàng.

Chủng tộc:

Dược động học của dabigatran được nghiên cứu trên người tình nguyện da trắng và Nhật Bản dùng liều đơn hoặc đa liều. Chủng tộc không ảnh hưởng tới dược động học của dabigatran tới mức có ảnh hưởng lâm sàng.

Dữ liệu về dược động học của thuốc ở bệnh nhân da đen còn hạn chế và không có gợi ý là có khác biệt liên quan.